慢性萎缩性胃炎(CAG)是临床常见病和难治病之一。以胃脘痞胀、疼痛、嘈杂、纳少为主要临床表现，其病理特点是胃腺体萎缩，粘膜变薄，粘膜基层增厚，甚至伴有肠上皮化生和不典型增生，目前国内外尚无很好的治疗方法。本病中医称之为“胃痞”，中医药在治疗CAG方面有较明显的优势。笔者结合个人多年临床实践体会，对治疗CAG用药思路与方法做一个探讨，旨在为宏观辩证与微观辩证相结合、辩证论治与辨病论治相结合治疗本病，提供必要的资料和参考。

　　1、从主要症状辩治，明标本虚实，辩证用药

　　CAG病位在胃，涉及脾肝二脏和少阳胆腑。初病以胃阴损伤为主，久病及脾后，则以中气不足或气阴两亏为主。中虚失运，升降失司，则气滞、血瘀、热郁、痰湿、食积等标症随之而见，成为本虚标实证。本虚多为气虚或阴虚或气阴两虚。标实以血瘀气滞为要。胃为多气多血之腑，以通降为用，CAG无论寒热虚实，内有郁滞是其病机共性。因此，治疗CAG应以益气、养阴、调畅气机、疏通血络、通降胃气为治疗大法，通降胃气要辩证审因，因势利导，避免单纯攻伐泄降。

　　1.1从痞胀辩治：痞胀是CAG最常见的主症之一。多为本虚标实之候，并非无邪无滞。针对本虚，属中气虚者，症见脘腑痞塞感，食后自觉停滞不化，多食益甚，或有坠胀感，按之不痛，宜健脾益气，理气和胃，可用香砂六君子汤加焦内金、枳壳等。甘草味甘，易致中满，能明显抑制胃排空和小肠推进功能，故痞满甚者宜不用或少用。

　　为瘀血阻滞，当理气活血，化瘀止痛，药用生蒲黄、五灵脂、九香虫、醋延胡索、乳香、没药之类，酌加养胃之品，以免耗伤正气。

　　1.3从嘈杂辨治：嘈杂有寒热之分，胃中饥嘈，喜热恶寒，苔白薄者，宜温中和胃，选用黄芪建中汤加山药、扁豆、佛手之类。胃热嘈杂者，嘈而口干，舌红苔黄，宜用温胆汤合百合乌药散之类以清热和胃，养阴调气。属肝火犯胃者，嘈而烦躁泛酸，宜用戊已丸之类制肝泻火。胃中饥嘈，伴有胀满灼痛感，口干口苦者，为胆火犯胃，胃失和降，多伴有胆汁反流。胆汁反流是CAG致病因素之一，也是CAG复发的主要原因之一。笔者治疗因胆道感染或十二指肠畸形合并胆汁反流的CAG，常用自拟柴桂(四逆散合柴胡桂枝汤)加乌梅、山楂、僵蚕、莪术等治疗，效果满意，能增强胃排空和小肠推进功能，有化瘀散结，松结胃肠畸形，疏肝利胆，和胃降逆的功效。

　　1.4从食欲辨治：食欲不振也是本病常见症状之一。笔者常选用焦三仙、生谷芽、炒莱菔子、炒鸡内金等消食和胃，并根据具体见症选方用药。症见食欲不振，空腹疼痛加剧，而食后又胀满者，多为脾胃气虚;知饥而不思食，喜进流汁饮食，吃粗糙饮食则痛作，多为胃阴不足。症见腹满畏食者，多为肝气犯胃或瘀血阻滞。

　　2、从微观检测辨治，查病理变化，辨病用药

　　治疗CAG，要宏观辨证与微观辩证相结合。微观检测能准确地查出其病理变化，为选用具有针对性的药物提供依据。特别是对于一些无明显自觉症状，宏观辩证“无症可辨”无者，意义重大。

　　2.1从幽门螺旋杆菌(HP)检测辨治：HP感染是CAG的重要病因之一，药物抑菌试验表明，一些清热解毒药、化瘀药、益气药等对HP都有杀死或抑制作用，临床可在辨证的基础上，针对HP感染，选用一些HP敏感的药物，合理配伍组方，如证属湿热，苔黄腻者，可选用黄连、玄参等，苔薄黄可选用江蒲公英、蛇舌草，血瘀可选用丹参、元胡、三七粉等，气阴两亏可选用党参、乌梅、甘草等;湿浊盛可选用苍术、厚朴。吴萸、桂枝可用于有寒者，也可与苦寒杀菌药黄连、黄芩同用，以制其寒热偏盛。中药对HP的杀灭作用比西药慢，但副作用少，疗程须延长到6―8周，并需在清除HP治疗后一个月复查，以确定HP是否已经根除。

　　2.2从胃酸检测辨治：CAG患者胃酸分析常提示胃酸减少，应在辩证论治的前提下，结合现代药理研究成果，辨病用药。如乌梅、山楂、五味子、木瓜等都能增加胃酸，但乌梅和五味子适用于胃酸低而胃阴不足者，还应选加沙参、生地、麦冬等甘寒生津之品，引导胃酸的产生。山楂用于胃酸少而兼有食积者，可酌加鸡内金、神曲、麦芽等，以提高胃液与胃酸的分泌量。木瓜宜于低酸而兼见痰湿者，并另加藿香、厚朴、半夏、石菖蒲等芳香苦温之品以和胃化湿。寒证而低酸时，可用乌梅、山楂与良姜、肉桂同用，热证而少酸者，可加少量冰片吞服，以刺激胃粘膜分泌胃酸。CAG患者胃酸检测升高者，见于并发浅表性胃炎、糜烂出血性胃炎、疣状胃炎，或胃、十二指肠溃疡者，宜选用海螵蛸、煅瓦楞子、煅牡蛎等，有热者可配石膏。

　　2.3　从胃镜及胃粘膜活细胞检测辨治：胃镜是中医望诊的延伸，病理检查能更清楚准确地揭示现状和转归。胃粘膜充血水肿，红白相间，以白为主，丝状血管可见，胃内分泌物少者，属脾胃虚弱，可用黄芪建中汤加当归、佛手等。胃粘膜红白相间，以红为主，或有赤斑，蓝　色血管网可见者，属胃热夹瘀，可用沙参麦冬汤加蒲公英、丹参、地龙等。胃粘膜红白相间，以白为主，小弯侧较多，其余部分充血水肿，有糜烂出血点，分泌物量多，属浅表+萎缩+糜烂的慢性胃炎，HP阳性者，属脾湿热夹瘀毒，宜半夏泻心汤加蒲公英、生薏仁、锡类散(冲服)。胃粘膜萎缩，兼见散在隆起，顶端凹陷糜烂，伴发疣状胃炎者为痰瘀结滞，可用白花蛇舌草、僵蚕、生牡蛎、穿山甲、莪术、刺猬皮、麻黄、半夏、蒲公英等化痰行瘀，解毒散结，寒温并用。

　　若兼见胆汁反流，属胆热犯胃或肝胃不和者，予前述自M四逆柴桂汤加减。胃粘膜色白而晦暗，腺体萎缩，粘膜呈龟裂样改变，蓝色血管网清晰可见，胃内分泌物少，蠕动缓慢者，属胃阴亏虚，用一贯煎加乌梅、山楂、五味子酸甘化阴。胃粘膜呈灰绿色，树枝样血管清晰透见，色暗红，胃底小血管曲张瘀滞，胃粘膜呈颗粒样或结节样增生，或有息肉样改变，病理活检有肠化生或不典型增生者，属痰瘀阻滞胃络，宜活血化瘀、软坚散结，用蛇舌草、半枝莲、生薏米、丹参、三棱、莪术、穿山甲、僵蚕等。对于经过四个月以上的治疗，临床症状已经消失或好转，但胃镜复查却无改善的老年中重度CAG患者，可在益气化瘀解毒剂中加入仙灵脾、枸杞子、当归、白芍、生地等补肾养血之品。胃粘膜的再生重建和恢复正常机能，需3D5个月，CAG应以四个月为一个疗程，及时得查胃镜和病理。

　　2.4　从瘀血常规指标检测辨治：胃络瘀血，局部失养，是CAG的重要病机。本病患者的血液流变学各项指标有明显改变，其高粘滞血证尤其明显，且与萎缩程度有相关。全血粘度和血浆粘度异常尤其明显，可作为运用活血化瘀药的指标之一。临床可根据各项指标的异常程度，选用活血化瘀药的种类和用量。

　　3、从整体观念出发，明全身状态，决定用药

　　CAG患者多为中老年人，除患有CAG外，常常兼患有其他疾病，而整体观念又是中医的重要理论基础。因此在治疗CAG时，还应想到患者所患的其他疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等，明确身体类型，全面考虑用药，防止顾此失彼。