河南中医学院第一附属医院 

作者：罗明华　关怀敏　解金红　陈玉善　邱承杰　宗永华

患者郭某，男，43岁，“间断胸痛4年，再发加重9天”入院，患者4年前因“急性心肌梗死”，曾在当地医院进行急诊PCI术，于右冠内置入DES支架2枚，之后一直规律服用“冠心病”药物。间断有心绞痛发作，3-5分钟内缓解。9天前突发剑突下疼痛，再次入当地医院就诊，查心电图显示下壁T波改变，查心肌酶升高，进行治疗后转我院，诊断为“AMI：NSTEMI”。择期冠脉造影显示右冠脉近中段支架置入处通畅，TIMI3级，但有明显造影剂滞留现象；远端三分叉处局限性狭窄80％-90％。行光学干涉断层成像（OCT）检查，结果发现了右冠远端支架内常规造影所难以察觉的现象（见图） 河南中医学院第一附属医院心内科关怀敏

图示：A. 冠脉造影显示右冠脉远端后分叉处80％-90％狭窄；

B. 冠脉造影显示右冠脉远端支架处造影剂滞留现象明显（图内箭头1、2、3、4处OCT图分别为C、D、E、F）；

C. OCT显示右冠远端最狭处内膜下脂质沉积致管腔狭窄；

D. OCT显示支架内血栓形成（由于血栓及内膜增殖，支架小梁显示不清）；

E. 由于支架小梁贴壁不良（细箭头）导致管腔内有絮状血栓（粗箭头）产生；

F. OCT显示支架内径较血管腔内径小（图中长箭头显示为支架小梁，短箭头为血管内膜），支架小梁裸露，无内皮覆盖，部分小梁有血栓附着；支架在管腔内悬空，支架与血管管腔之间存在着空隙，这就是造影剂滞留的原因。

体会

1.支架贴壁不良是导致支架内血栓的主要原因 

    该患者由于支架选择偏小，故而导致支架膨胀完全后仍难以与管壁贴紧，支架尽管已经被置入4年，仍热悬空在管腔之中，绝大多数支架小梁未有内膜覆盖，反而一部分支架小梁被血栓附着。推测早期因为强化抗血小板治疗，才避免了血栓的发生，随着双联抗血小板药物的减弱或停止，贴壁不良的支架小梁上开始逐渐附着血栓，并且不断增大，有的填充在管腔内支架外的间隙内，因而引起冠脉造影尽管显示血管通畅，但却存在造影剂滞留的现象。这种血栓的发生可以导致急性管腔闭塞，存在着再次心肌梗死的风险。

2. 急性心肌梗死即刻支架置入的不利之处 

    急性心肌梗死往往存在很重的血栓负荷，经过溶栓或抽吸后血管再通，这时候冠脉造影所显示的血管狭窄是不准确的，可能会因血栓附着在管壁上而导致对于狭窄或闭塞血管内径判断的较大误差。此时可能造成所选支架内径与罪犯血管的内径不匹配。导致支架贴壁不良，进而致晚期或晚晚期血栓形成。该例患者推测在4年前，可能因为急诊PCI时右冠血栓较重，干扰了术者对于管腔内径的判断，从而选择了不匹配的支架。

3. OCT在PCI过程中可以发现常规冠脉造影所难以显示的血管内清晰的影像 

    该例患者被发现右冠远端后分叉处存在明显的狭窄及造影剂滞留现象而行OCT检查，结果发现，最狭处为脂质沉积。而造影未发现明显局限狭窄的地方却有了惊人的发现：支架偏小、支架贴壁不良、支架小梁裸露、支架内皮化不全、支架小梁血栓附着等。这些显示了OCT具有非常高的敏感性，能够在PCI过程作为一种非常有效的辅助手段指导并完善PCI过程，从而有望提高长期治愈率。该患者还发现在右冠内的2枚支架并没有重叠，而是存在约0.5cm的距离，因而，我们对该患者右冠远端的支架进行了后扩张，然后置入了一枚支架，近端与原有支架重叠，远端覆盖狭窄处。随访2个月，患者无心绞痛再发。