目的:探讨腹腔镜下根治性结直肠癌切除术的可行性、方法和效果。　

      方法:对2 例结肠癌行腹腔镜根治性右半结肠切除,1 例直肠癌行腹腔镜Miles 根治术。

   　结果:3 例均成功完成腹腔镜手术。手术时间: 第1 例右半结肠切除240 min ,第2 例右半结肠切除270 min ,Miles 手术300 min。术中出血量分别为120 ml 、200 ml 和150 ml 。淋巴结清扫数分别为16 枚、8 枚和5 枚。术后胃肠功能恢复时间分别是3 d、5 d 和4 d。进流质时间分别是4 d、6 d 和5 d。下床活动时间分别为4 d、5 d 和5 d。术后近期效果良好,无1 例手术并发症。

  　 结论:腹腔镜结直肠癌根治术是安全、可行的,具有创伤小、术后恢复快等微创优势,能够达到与开腹手术相当的根治效果。
　　手术方法：术前准备同常规开腹手术。全麻后取改良截石位,常规消毒铺巾,脐下缘1 cm 直切口刺入气腹针,充气后置入10 mm Trocar 作为30°腹腔镜观察孔,CO2 压力维持在12 mm Hg。右半结肠切除术于左上腹放置10 mm Trocar 为主操作孔,左中腹及右下腹放置5 mm 和10 mm Trocar 为辅助孔,标本取出辅助口位于右中腹,长6～7 cm直切口,术者站于患者左侧。直肠癌Miles 手术于右下腹置入10 mm Trocar 为主操作孔,右中腹及左下腹置入5 mm 和10 mm Trocar 为辅助孔,延长左下腹辅助孔行乙状结肠造瘘,术者站于患者右侧。
　　根治性右半结肠切除：用超声刀从回盲部开始游离右半结肠,显露右侧输尿管、生殖血管并保护,游离肝曲至横结肠中段,切除右侧半大网膜。经右侧腹直肌辅助切口,保护膜覆盖,移出已游离之右半结肠及其系膜,回肠末端及横结肠远切端用丝线结扎阻断。解剖裸化结肠血管,从根部分别切断结扎回结肠动静脉、右结肠动静脉和结肠中静脉及结肠中动脉右支,整块切除右半结肠及其系膜,包括区域淋巴结。缝合系膜空隙后关闭辅助口,重建气腹,腹腔蒸馏水灌洗, 右下腹Trocar 孔放置腹腔引流管。
　　腹会阴联合直肠癌根治术(Miles 手术)即行直肠全系膜切除术( total mesorectal excision ,TME) 。先用超声刀分离右下腹及盆腔致密粘连。
　　从右侧开始游离直肠及乙状结肠,显露双侧输尿管、生殖血管并保护,裸化肠系膜下动静脉,分别用钛夹双重结扎后切断,直肠游离至肛提肌水平。延长左下腹辅助孔,提出乙状结肠并切断,远端用塑料手套包扎后放回腹腔,近端用丝线结扎做标记,关闭辅助口腹膜,近端乙状结肠从腹膜外拖出造瘘。会阴组从直肠后壁入盆腔,整块切除乙状结肠大部、直肠及其系膜,从会阴部切口移出。蒸馏水灌洗盆腔,从会阴部放置盆腔引流管。
　　结果本组3 例全部成功完成腹腔镜根治手术。第1例结肠癌手术时间240 min ,术中出血120 ml ,上下切除残端病理检查均未见癌细胞,清扫淋巴结16枚,术后第3 天胃肠功能恢复,第4 天进流质饮食,同时下床活动,术后第9 天痊愈出院。第2 例结肠癌手术时间270 min ,切缘病理检查均未见癌细胞,清扫淋巴结8 枚,术中出血200 ml ,术后第5 天胃肠功能恢复并下床活动,术后第6 天进流质饮食,术后第14 天痊愈出院。直肠癌分离腹腔及盆腔粘连用时90 min , 整个手术时间300 min , 术中出血150 ml ,切缘未见癌细胞,清扫淋巴结5 枚,术后第4 天胃肠功能恢复,术后第天5 进流质饮食并下床活动,术后第15 天痊愈出院。
　　讨论已有大宗病例研究证实,腹腔镜结直肠癌手术在术后生存率、死亡率及并发症率等方面与开腹手术效果相当,而且具有手术创伤小、出血少、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短等优点 。从我们的初步临床应用的结果也支持上述观点。3 例结直肠癌病人术中出血都在200 ml 以内,出血量明显低于开腹手术,对比开腹行直肠癌Miles 出血量减少更是显着,3 例结直肠癌术中均未输血。手术创伤小除了腹壁切口小,手术全身反应轻外,3 例结直肠癌病人术后第1 、2 天心率都在90 次/ min 中以内,而常规开腹手术第1 、2 天心率大多在100～110次/ min 左右。而且术中输液量也明显减少,如第1例结肠癌术中输液总量只有1500 ml 。腹腔镜肿瘤根治情况和术后胃肠功能恢复、进流质时间、下床活动时间同开腹手术基本相当,但住院时间明显缩短。
　　随着病例数量的增加,相信手术时间还会得到进一步的减少。
　　腹腔镜手术之所以能够取得与开腹手术相当的肿瘤根治性效果,是因为腹腔镜手术同样遵循肿瘤手术操作原则。腹腔镜具有放大效应,故对组织结构的解剖更加仔细和清楚;用超声刀解剖和止血对组织损伤轻,热损伤区域小,能够做到血管裸化,保证从根部结扎切断血管,彻底清扫区域淋巴结;腹腔镜抓钳只对少许组织进行抓提,避免了接触、挤压肿瘤。要做好腹腔镜结直肠癌手术,必须要具备丰富的开腹手术经验。腹腔镜手术适应证的选择在很大程度上取决于手术者的腹腔镜技术的熟练程度和经验。我们开展的3 例结直肠癌腹腔镜手术术前没有经过任何选择,第1 例结肠癌既往有前列腺和阑尾手术病史,腹腔粘连严重。第2 例结肠癌侵犯肝和十二指肠,采用腹腔镜下和辅助切口相结合的分离方法,成功完成根治性右半结肠切除术。

   　位直肠癌因阑尾炎手术和美克尔憩室炎导致右下腹和盆腔的致密粘连,手术难度极大。我们体会直肠癌行腹腔镜TME 手术,操作较开腹手术更具优势:
　　(1) 在正确的平面用超声刀操作游离直肠,出血极少;

       (2) 腹腔镜的放大视野,对盆腔植物神经的识别和保护更加确切。同开腹手术一样,腹腔镜手术同样可以行乙状结肠腹膜外造瘘。