何晓军，张希东，刘承利，张辉，张洪义

陈旧性心肌梗死病人是非心脏手术围手术期发生心肌梗死及其它心脏事件的高危人群，降低该类病人腹部手术围手术期的病死率是非常重要的。我院2005年1月至2007年8月收治陈旧性心肌梗死病人腹部手术35例，现报告如下。空军总医院肝胆外科何晓军

1 临床资料

1.1 一般资料    本组35例，男25例，女10例。年龄57～88岁,平均72.2±8.5岁,≥70岁的24例。肝胆手术18例，胃肠手术17例。心电图提示：陈旧性心肌梗死，部位：下壁21例，前间壁9例，心内膜2例，高侧壁1例，正后壁1例，前壁+下壁1例。并存高血压22例（62.8%），糖尿病11例(31.4%)，心律失常14例(40％)，脑血栓6例(17.1%)，完全右束支传导阻滞4例(11.4%)，慢性支气管炎并肺气肿2例(5.7%)，风湿性心瓣膜病并心衰1例(2.9%)。超声心动图检查心功能正常，射血分数≥50％。除7例急诊手术外行动态心电图28例，冠状动脉造影3例，PTCA＋支架10例，冠状动脉搭桥术2例，心肌打孔1例。安装起搏器5例。

1.2围手术期处理    术前高血压者继续口服降压药物至术晨。隐性高血压者血压控制在140/95mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下手术；急诊手术静脉用药。糖尿病者空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，急诊≤10.0mmol/L。运动负荷心电图提示发作性心绞痛者行冠脉造影并应用硝酸甘油，1，6-二磷酸果糖等扩冠；心动过缓（≤45次/min）和（或）传导异常者术前安装心脏起博器5例。

手术方式及术中情况：麻醉前行锁骨下静脉穿刺34例，桡动脉穿刺监测血压30例；全麻25例，全麻+硬膜外麻醉8例，硬膜外2例。胆囊切除9例（急诊手术5例）；胆囊切除＋胆管探查T管引流8例，肝部分切除1例；胃癌根治7例，直结肠癌根治 7例，胃穿孔修补1例，十二指肠瘘旷置1例，胰十二指肠切除1例。术中收缩压≥24kPa或舒张压≥15kPa用乌拉地尔25mg静推或硝酸甘油10mg静滴；收缩压≤11.5kPa或心率≤50/min用麻黄碱10～15mg或阿托品0.5～1.0mg静推。心律失常者用利多卡因缓慢静滴。术中监测血糖和血气分析应用胰岛素和碳酸氢钠。

术后心电监护及氧饱和度监测，应用静脉自控止痛泵，记24h出入量，其输液量和尿量及引流量见图1和图2，常规用去乙酰毛花甙丙 0.2～0.4mg静推和硝酸甘油10mg静滴。如中心静脉压≥15cmH2O应用小剂量利尿剂。对可疑心肌缺血者查磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白Ｉ。

图1 胃肠组输液量及引流量                                  图2 胆道组输液量及引流量

1.3 结果    治愈34例，死亡1例。术前3例发作性心绞痛行冠脉造影检查显示支架通畅，行胆囊切除，胃癌根治术和胰十二指肠切除术，术后恢复良好。术中血压剧烈波动10例，8例次发生在麻醉诱导或苏醒期，2例次在术中；低血压 5例。术后心律失常3例，心肌缺血(ST段下移≥0.05mv)4例，其中2例有心绞痛症状；心衰2例；死亡1例为男性病人术前无心绞痛病史，24h动态心电图提示房颤，全麻下胃癌根治术后第7d突然出现大面积前壁心肌梗死猝死。

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作者单位：空军总医院肝胆外科，北京100036

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2讨论

围手术期心脏事件特别是急性心肌梗死是非心脏手术病人严重的并发症。有文献报道心肌梗死病人术后再次心肌梗死的平均发生率为6%，与年龄、手术持续时间、手术部位、心肌梗死时间、术前高血压及心绞痛、术中低血压、术后心律失常、心肌缺血等因素有关。可见，正确处理围手术期是预防陈旧性心肌梗死病人腹部手术后再次心肌梗死的关键。

2.1术前准备及评估  详细了解心肌梗死发生的时间，PTCA和支架放置情况以及术后有无心绞痛发作史。常规行心电图和超声心动检查，心绞痛者行运动负荷心电图和动态心电图检查，有明确心绞痛发作或运动试验阳性者还应行冠状动脉造影。Eagle等[1]报告冠状动脉明显狭窄者术前行气囊血管成形术或冠状动脉支架置入术，其5年内的非心脏手术围手术期心肌梗死发生率仅为1%～2%。本组13例行冠脉支架置入和冠脉搭桥或心肌打空者，术后无一例心脏并发症。高血压病人术前晚服镇静药和术晨继续服降压药可明显减少麻醉诱导期血压剧烈波动，急诊手术血压不必要降至正常。曹志新等[2]报告糖尿病病人腹部手术空腹血糖应严格控制在6.6～8.9mmol/L。对心动过缓合并束支传导阻滞者术前安装心脏起博器有利于腹部手术围手术期的安全。

2.2麻醉与术中处理  术中维持循环稳定，心肌供养和酸碱平衡是关键。刘焕成等[3]认为硬膜外阻滞复合静脉麻醉是心肌梗死病人非心脏手术麻醉首选。但作者认为陈旧性心肌梗死病人长期服用抗凝药物，且为高龄，硬膜外穿刺有一定风险，应谨慎。应当提倡全麻，能减少心脏负荷，易于术中管理，值得注意是静脉麻醉诱导期易出现反跳性高血压。本组80%术中高血压出现在诱导期，桡动脉穿刺监测血压可以及时处理血压过高或过低。术中采用硝酸甘油联合多巴胺微量泵入，有利于冠状动脉和肾血管灌注。至少查一次血气分析和血糖并要求：（1）血细胞压积不宜低于30%；（2）血压波动控制在基础血压的30%以内；（3）及时处理心动过速和心律失常；（4）纠正酸碱平衡。对急诊手术者请心脏科医师对其全面评估并进行指导非常重要，本组心脏科医生配合2例急性化脓性梗阻性胆管炎和十二指肠瘘合并腹膜炎手术取得良好效果。

2.3 术后处理

2.3.1心肌缺血的预防及监测　 术后继续应用硝酸甘油和1，6-二磷酸果糖静滴可预防心肌缺血的发生。对心肌缺血者监测磷酸肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白Ⅰ，联用β2受体阻滞剂。杨沛等[4]证实阿替洛尔能有效预防冠心病术中、术后心肌缺血的发生，同时具有抗心律失常作用。术后确实止痛能预防心肌梗死发生。本组术后出现4例心肌缺血，2例心前区不适，及时处理未发生心肌梗死。文献报道[5]冠心病病人非心脏手术后发生心肌梗死多在1周内，尤其是术后3d内最多见，本组死亡1例为术后第7天出现大面积前壁心肌梗死猝死，与文献报道不符，可能与本组样本较少有关。

2.3.2心衰处理   术后液体量控制是关键，既不能过多过快，也不能容量不足。根据中心静脉压严格控制，“量出为入”，采用3L袋24h均速输入，应用去乙酰毛花甙丙是必要的。慎用利尿剂，利尿剂易引起电解质紊乱[6]。术后早通气、通便有利于预防心肌梗死和心衰的发生。图1和2显示：胃肠组的输入量略高于肝胆组，这是与胃肠手术对胃肠减压要求较高，而肝胆手术早饮食有关。

参考文献

[1] Eagle K A,Rihal CS,Mickel MC,et al. Cardiacrisk of noncardiac surgery : in fluence of coronary disease and type of surgery in operrations. CASS Investigators and University of Michigan Heart Care Program[J]. Coronary Artery Surgery Study, Circulation,1997,96(6):1882.

[2] 曹志新，杨传永，周绍棠. 高龄结、直肠癌病人并存病的围手术期处理[J].中国实用外科杂志，2004，2（24）：107-108.

[3]刘焕成，杜玉花. 急性心肌梗死恢复期病人非心脏手术的麻醉处理[J].临床麻醉学杂志，2003，19（2）：110-111.

[4]杨沛，景桂霞，张义长,等.阿替洛尔对冠心病病人围手术期心肌缺血的影响[J].中华麻醉学杂志，2005，25（4）：313-314.

[5]马艳梅，王士雯，赵玉生. 老年冠心病非心脏手术病人围手术期心肌梗死的特点及危险因素[J].中华老年多器官疾病杂志，2007，6（3）：168-171.

[6]何晓军，李捷雷，张洪义,等.合并慢性阻塞性肺病病人上腹部手术的围手术期处理体会[J].临床外科杂志，2005，13（7）：452-453.