1、PSA在RP中的监测应用

　　RP后的疗效是以PSA谷值为主要判定标准。PSA谷值是指治疗后PSA达到的最低浓度,不同的治疗方法有不同的谷值标准，RP后的谷值PSA应<0.1ng/mL或测不出。尽管早期发现前列腺癌的进步和外科技术的提高，仍有25％的患者在接受根治性前列腺切除术后10年内出现PSA生化复发，之后多数发生远处转移或死亡。

　　可见术后监测PSA意义重大。RP后随访PSA比其他指标如：如物理检查、影像学检查等更敏感，在临床发现复发病灶前3～5年就可以出现血PSA指标改变。RP后若PSA≥0.1ng/m1则提示肿瘤复发，对于生化复发后治疗的时机、方法仍存在争议，因为当前的诊疗技术在生化复发时还不能明确是否有远处转移，而这种确认对于后续治疗又是必需的。

　　对于无远处转移的复发患者可以继续治疗性处理(如补救性放疗);而远处转移者通常只能行内分泌治疗。术后PSA变化的趋势可能有助于判断有无远处转移。Gary[3]等研究了565例根治性前列腺癌切除术后患者的PSA倍增时间(PSADT)和临床肿瘤复发的关系发现，远处转移患者的PSADT<6个月、而局部复发患者的PSADT往往需要更长时间;术后3个月发现PSA复发，临床肿瘤复发时间明显提前。

　　PSADT>6个月时，84％的患者临床不能发现复发肿瘤;PSADT<6个月时，只有64％的患者临床不能发现复发肿瘤。可见术后PSA变化时间及速度可以提示有无远处转移及临床检出复发肿瘤的可能性大小。关于术前PSA值预测。

　　RP后生化复发的研究中，Lujan Galan M等[4]认为术前PSA≥10ng/ml,是独立预测PSA复发的因素。在PSA复发的患者中，16.3％发展为远处转移。

　　PSA复发后2年和5年的无远处转移率分别为97.7％ 和86.9％,可见术前PSA对预后判断意义很大。对于RP后孤立性PSA复发的处理，BossetM认为盆腔放疗是可以达到治愈目的，对年轻患者是最好的选择;对预后不良的可联合应用放疗和激素或化疗;对预期寿命短的可单用内分泌治疗或观察。

　　RP后未能达到PSA谷值水平的患者，研究显示多数疾病进展迅速，约32％的患者3年内发生远处转移，可见早期发现进展快速的患者,及早采取补救治疗对延长生存期是很重要的。已证明PSA动力学，如PSADT、PSA速度在评估术后生化复发者发生局部侵润和转移中有重要价值。

　　美国Johns Hopkins医院泌尿科的Rogers等最近的研究阐明了接受RP后未能达到谷值患者的疾病进展史。指出PSA斜率加Gleason评分，可帮助确定高风险患者。他们对局灶性前列腺癌行RP，且术后PSA水平≥0.1ng/m1的160例患者的研究结果示：75例患者(47％)术后出现远处转移，从手术到转移的中值时间为5年。

　　lO年的无远处转移率分别为68％、49％和22％。 RP后3-12个月PSA≥2ng/m1的以PSA值为Y轴，时间间隔(月)为X轴，计算出PSA斜率。PSA斜率≥0.05的患者出现出现远处转移的时间与<0.05的相比，结果有显著性差别。因此Rogers指出术后月PSA斜率≥0.05ng/ml对确定高风险患者特别有用;

　　此外，Gleason评分低于8的患者，术后5年无转移的几率为62％，而评分在8-lO之间的男性的几率为30％。这些发现可能用于明确有较高转移风险的患者，对医生决定是否需要辅助治疗及时间选择有帮助。

　　在局部进展性前列腺癌与术后PSA复发的研究中，PalapattuGS等回顾性分析了RP中淋巴结转移患者的临床结局，3264例局限性前列腺癌患者在约翰霍普金斯医学院行RP及盆腔淋巴结扩大清扫术。术后病理证实存在淋巴结转移并且未行辅助治疗的患者纳入研究。

　　143例淋巴结转移阳性患者平均随访时间6年 ，24例(16.8％)在最后一次随访中仍然无瘤生存。发生PSA进展( >0.2ng/m1)的平均时间是2年，最晚的2例患者发生在术后l1年。 无PSA进展的5年生存率和7年生存率分别是26.5％ 和10.9％。通过分析各种临床和组织病理学因素与PSA进展的联系,发现淋巴结阳性和高Gleason评分(8～lO分)是预测PSA进展的独立危险因素，精囊受侵和手术切缘阳性在预测PSA进展中有一定的重要性。

　　Simon MA[9]也证实切缘阳性与PSA复发明显相关。可见RP后，淋巴结阳性，高Gleason评分，切缘阳性者更应注意监测PSA变化。

　　Molitierno J等在对RP失败的患者研究中，分析结果示平均PSADT9.7个月,PSADT与淋巴结受累和Gleason分级有关,平均生化复发时间为6.7个月,与Gleason分级和临床分期有关。而术后PSADT与生化复发时间无明显相关,这提示早期生化复发不一定是肿瘤侵润，侵润性复发可发生于术后任何时期，这些信息有助于治疗复发性疾病，并能更好地界定发展为临床复发的高风险患者，并在术后引起警惕性注意。

　　2 、PSA在前列腺癌放疗中的监测

　　RT后的PSA谷值应<1ng/mL。RT后PSA可以短暂升高，但这一现象目前缺乏完整描述，包括其发生率、开始反弹时间、出现反弹与生化治疗失败的关系等都因对PSA反弹的定义不同而变化,术后PSA反弹并不意味着肿瘤生化进展。Rosser等将RT后PSA反弹定义为PSA至少升高0.5ng/ml，但随后能下降到反弹前水平以下。

　　RT后PSA升高认为与RT引起的放射性前列腺炎或亚致死剂量的照射使肿瘤细胞在治疗后数月或数年才死亡、在逐渐死亡时释放细胞内PSA而使血清PSA升高有关。若RT后5年仍有PSA升高，不能认为是PSA反弹。

　　按这一标准，随访964例仅接受体外RT患者至少5年，发现RT后PSA反弹发生率为12％，且绝大多数(79.8％)的PSA反弹发生在RT后2年内，PSA反弹患者发生肿瘤进展要少于未发生PSA反弹患者，前者为26％、后者为33％。

　　若PSA反弹理解为濒临死亡肿瘤细胞逐渐释放PSA所致，似乎PSA反弹应看作是对RT反应良好的表现，提示预后良好。但当RT后PSADT<3个月，预后不良,D'Amico AV建议早期行雄激素阻断治疗，这样可以推迟骨转移的发生。

　　NiblockP等还前瞻性研究了接受RT前先行新辅助雄激素剥夺治疗3-12个月的182名前列腺癌患者，期间至少监测3次PSA水平，结果发现150名患者PSA无升高，32名患者观察期间出现PSA升高，接受放疗后无升高组平均观察62.5个月,升高组观察53个月，结果显示PSA升高组放疗后PSA复发时间缩短，提示内分泌治疗反应不良的在RT后PSA易复发，预后不良。

　　RT作为RP后局部复发的补救性治疗时，RT后PSA值不应升高。目前认为RP后，局部复发灶在一次足量、有效的RT后，应没有足够腺体来释放PSA而使血清PSA值升高。因此若补救性RT后PSA升高，可能提示PSA为盆腔外来源，但是也不能完全排除局部复发的可能性，约有20％的患者在补救性RT生化复发时证实有局部复发灶，对这部分患者继续RT是有效的。

　　既然补救性RT后PSA升高提示远处转移的风险较大，理论上应该早期内分泌治疗，临床也证实联合内分泌与RT要优于单独使用RT，但仍需进一步研究证实。PatelR等对 RP生化复发后行补救性RT的研究表明，RT前PSA速度(PSAV)在预测RT反应性上意义显著，PSAV<0.035ng/mL/moRT后平均无复发生存期为28个月，而PSAV>0.035 ng/mL/mo的平均无复发生存期为16个月。

　　可见PSAV可准确预测RP生化复发后补救性放疗的反应性。WardJF等研究认为接受补救性RT后3年内大部分患者PSA下降。RT前PSADT≤12个月的患者与PSADT>12个月的患者相比,对补救性RT的生化疗效要差一些,但大部分患者都能从这项辅助治疗中长期受益。可见PSADT也是是前列腺癌补救性放疗后生化和临床复发的独立预测因子。

　　3、PSA在内分泌治疗中的监测

　　在内分泌治疗中，PSA谷值界定为应≤0.2ng/ml或测不出，确定PSA谷值对疗效监测、评价预后和早期发现雄激素非依赖性变化有重要意义。前列腺癌内分泌治疗后易发展为雄激素非依赖性前列腺癌(AIP),其中PSA升高是进展为AIP的首要客观信号。PSA仍是观察治疗反应和疾病进展的有用的标志物,研究证实内分泌治疗后PSA复发要早于临床进展6-12个月。

　　BenaiEA等回顾性调查了153例进展期或转移性前列腺癌接受雄激素阻断治疗的患者，平均PSA反应期为24个月，初始Gleason评分和雄激素阻断治疗后患者PSA谷值水平是预测进展为激素非依赖性前列腺癌最重要的指标。对于雄激素阻断治疗后PSA≤0.2ng/ml或测不出的患者，治疗24个月后对抗雄激素治疗仍有反应的是PSA>0.2ng/ml组的15倍;Gleason评分每增加一分在治疗24个月时转变为激素非依赖性前列腺癌的几率增加5倍。

　　关于内分泌治疗后PSA降至谷值的时间与疾病发生进展的时间的关系，有研究者认为PSA达谷值时间短，出现进展的时间会推迟，也有研究者认为二者无明显相关，甚至有相反结论，而多因素分析显示，PSA达谷值时间不能独立预测AIP发生时间。

　　这对于在临床医生中普遍认为快速、明显的PSA下降与好的治疗反应、结果有关的观点有点矛盾。而在内分泌治疗后未达到PSA谷值水平的对内分泌治疗有反应时间短，提示高分级肿瘤可能由雄激素非依赖性细胞组成或包含这些细胞的克隆，而这些细胞在雄激素剥夺环境中能产生PSA。对于主要内分泌治疗后PSA进展的前列腺癌，多数对二线激素治疗仍敏感、有效。

　　二线激素治疗可使60-80％的患者PSA下降>50％，根据治疗方式的不同可维持7-17个月。二线激素治疗后PSA也进展的应考虑为激素难治性前列腺癌，应当采用系统化疗。可使用紫杉萜延长寿命，二磷酸盐类减轻症状，减少骨相关事件的发生。

　　4、结语

　　PSA是前列腺癌诊断和判断预后的最有价值的瘤标，目前对PSA的研究多集中在前列腺癌的诊断上,而对前列腺癌治疗过程中的监测应用研究相对较少，尤其是在RP、RT及内分泌治疗中的PSA变化缺乏详细的描述。近年来的研究表明PSA谷值的界定，PSA动力学，如PSADT、PSA斜率等在前列腺癌治疗中的预后判断有重要价值，但尚缺乏系统、统一的认识。

　　在监测疗效上应更加精练地利用PSA资料,进一步研究要更有效地解释PSA资料,不仅可以鉴别肿瘤复发,而且可以从惰性肿瘤中区分出侵袭性,致命性肿瘤。可以预言PSA在将来仍是监测前列腺癌治疗效果最有用的指标。