1、概述

　　骨性关节炎(osteoarthritis, OA)又称骨关节病、退行性关节病、增生性关节炎等，常见于老年人，目前我国正在进入老龄化社会，骨性关节炎的发病率呈现逐年上升的趋势。根据流行病学调查，55-64岁的人群中发病率达40％。国外对OA研究的投入相当高，基础及临床研究均极为深入，我国近年来对OA的研究逐步与世界接轨，对OA的流行病学、病因学、病理学、临床诊断和治疗方面开展了广泛的研究。

　　骨关节炎的基本病理改变为多种致病因素引起的进行性关节软骨变性、破坏及丧失，关节软骨及软骨下骨的边缘骨赘形成，最后导致关节表面的软骨溃疡和软骨脱落，软骨下骨外露、骨囊性变等，并伴有关节滑膜肥厚和增生等炎症改变。

　　OA可累及全身各个大小关节，发病部位以手、足、膝、髋等较为多见。临床常以膝关节OA作为研究模型进行临床及实验研究，对OA的病理生理、诊断和治疗进行深入的探讨，并进一步指导临床药物的研发和应用。

　　2、临床表现

　　骨性关节炎通常表现为慢性、进展性的病变过程，多累及负重关节和手的小关节，临床上以关节疼痛、活动受限甚至关节变形为特点。一旦出现临床症状，理论上其病变即会表现为进行性的加重，但期间经过对症药物及综合治疗，急性炎症及关节疼痛等可表现为一定时间甚至长期的缓解，但通常情况下此缓解期会逐渐缩短，最终可能会导致关节疼痛加重及关节功能的受限。

　　关节疼痛：为本病早期的主要症状，表现为活动后出现，休息后可减轻或消失。随疼痛进展疼痛可逐渐加重，呈持续性，通常夜间痛比较明显，受累关节做被动活动时可诱发疼痛。由于关节软骨本身无神经支配，因而病变较严重的关节可因关节周围组织病变表现有关节压痛，在手及膝关节周围较明显，尤其是伴有滑膜炎症时关节压痛明显，部分病例可以出现关节局部皮温增高。

　　关节肿胀：由于关节滑膜增生、软骨及骨边缘增生、甚至形成骨性肥大及骨赘，急性炎症发作时可表现局部关节红肿热痛，经休息及对症治疗后可部分或全部缓解。

　　关节僵硬：大部分病例可表现晨僵现象。晨僵时间较短，一般不超过30min，经活动后关节灵活性逐渐恢复。

　　关节畸形：部分患者可表现为手、足及膝关节无症状的骨性突起。

　　磨擦感：多于膝、髋等大关节活动时明显，可伴或不伴有关节的疼痛感，粗糙的磨擦音是关节软骨损伤、关节表面不平、软骨下骨外露的表现。

　　关节不稳及活动受限：由于关节附近肌腱、韧带受累、关节炎症病变、骨赘形成、关节内游离体等均可导致关节活动受限，致使关节不稳定，可表现为行走和蹲起困难、活动受限、上下楼无力等。

　　3、诊断和鉴别诊断

　　病史：详细的病史询问在骨性关节炎的诊断中占有重要的地位，包括年龄、受累关节的数目、部位、程度，疼痛性质，有无晨僵及与活动的关系等。

　　体格检查：包括受累关节局部压痛，有无关节肿胀，大关节有无磨擦感，关节有无畸形、活动受限甚至关节半脱位等。下蹲痛则表明髌股关节受累，手扶髌骨伸屈膝关节时，可以感到髌骨下有磨擦音。

　　影像学检查：有助于骨性关节炎诊断治疗的影像学检查包括超声、X线、磁共振成像、关节镜检查等，其中关节镜检查是骨性关节炎诊断的金标准，可以直接观察关节软骨的肿胀、磨损情况，明确半月板的破裂部位及退变程度，以及滑膜增生程度等。但关节镜不能显示软骨深层改变及软骨下骨质改变情况，同时关节检查属于有创检查为其缺点。X线平片无法反应软骨早期的病变，而随病程进展，在中晚期X片可表现为关节间隙狭窄、软骨下骨囊性变，关节边缘骨赘形成等，晚期可出现关节游离体甚至关节半脱位等。如下蹲痛则加拍髌骨轴位像，可发现髌外倾或半脱位。MRI可显示早期关节软骨退变、软骨下骨硬化、小的囊性变、膝关节交叉韧带松弛变细、半月板变性、撕裂及滑囊病变、关节腔积液等病变情况，对诊断和治疗具有较大的指导作用，但价格昂贵为其缺点。

　　血清学检测：临床应用较为广泛的C-反应蛋白是监测病情活动的良好指标。随着对OA发病机制研究的不断深入，近年来相继发现了一些很有前途的病情活动标记物。

　　总之，通过详细的询问病史并根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查，骨性关节炎的诊断并不困难。美国风湿病学会(ACR)1995年制定了包括手、膝、髋等不同部位的骨性关节炎的诊断标准。

　　鉴别诊断：如上所述，骨性关节炎的症状有时需与风湿性关节炎、结核性关节炎、化脓性关节炎、痛风及假性痛风等相鉴别。

　　4、治疗

　　OA的治疗目的在于减轻关节疼痛，延缓关节结的构退变，维持关节功能，提高生活质量，在治疗过程中应遵循个体化原则。

　　4.1 非药物治疗

　　在选择临床处方药物治疗之前，对患者进行相关知识的宣传教育是经常被忽视而又非常重要的，要努力使患者对骨性关节炎的发病、预后有充分的了解。OA是一种多因素疾病，其发生除与一些不可控因素如遗传、老龄、雌激素减少等有关外，更多情况下是可以通过自我调控来减少或避免的不利因素，如肥胖、外伤、过度使用、不良姿势、受凉受潮等。OA可长期相对稳定。Felson等人的研究发现，老年妇女减轻体重达5公斤可以使发生膝OA的危险性降低50％。另外一些学者的研究也表明，伴有膝痛的老年肥胖或超重骨性关节炎患者，可以通过有计划的节食结合运动，在3-6个月内减轻10-20磅的体重，而且随着体重的下降，膝关节的疼痛及功能均可得到明显的改善。合理的体育活动有利于关节的稳定，保持关节的活动范围，并增强机体的协调性，提高正常生活的能力。但不适当的运动或过度锻炼则可加重关节软骨的损伤，因而应根据个体化和循序渐进的原则制定合理的训练计划。对于髋、膝等负重关节，应避免负重、登山、蹲起等活动，可酌情选择散步、骑自行车、游泳等项目。

　　热疗、水疗、红外线、超短波、离子导入、电刺激等物理治疗均可增强关节局部血液循环，缓解肌肉紧张，减轻疼痛等症状，改善关节功能。中医针灸、按摩等传统疗法均有一定的疗效。

　　4.2 药物治疗

　　国内外目前将治疗OA的药物分为改善症状的药物和改变病情的药物两类，随着对OA发病机制研究的深入，促使一些新药的研制，如特异性阻断OA代谢途径的药物正在实验研究中。

　　改善症状的药物可缓解关节疼痛，暂时改善关节功能，但不能阻断病变的进展，也不能改善关节软骨及关节周围等组织的病理状态，同时这些药物可能引起一些不良反应，因此一般不建议长期持续应用。常用的改善症状药物有对乙酰氨基酚、阿片类镇痛剂;非类固醇类抗炎药(NSAIDs)及糖皮质激素。NSAIDs是一大类化学结构不同的具有抗炎、止痛、解热等功能的非类固醇药物，常用于OA的症状性治疗，特别是在OA的急性炎症期。近年来根据疼痛发生的机理研制的环氧合酶-2抑制剂(COX-2)如西乐葆等在临床应用中显示出其作用独特、副反应少等优点，其对心血管系统危险性的争议目前逐渐被淡化。

　　改变病情的药物目前常用的有硫酸氨基葡萄糖、透明质酸等。硫酸氨基葡萄糖可选择性作用于关节软骨和骨，刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖，也可抑制损伤软骨的酶如胶原酶和磷脂酶A2，并可阻止损伤细胞产生超氧化物自由基，恢复某些损伤的软骨细胞的功能。透明质酸是关节液的主要成分，也可见于关节软骨基质的蛋白聚糖连接处。关节内注射透明质酸有利于恢复滑液的粘弹性，同时抑制滑膜炎症，降低痛觉敏感性，从而缓解疼痛，改善关节活动功能。另外应用于临床的还有双醋瑞因及某些生物制剂等。

　　4.3 手术治疗

　　手术治疗的目的在于解除关节疼痛，改善关节功能。对于持续严重疼痛、关节功能明显障碍的骨性关节炎患者可考虑手术治疗。手术方式包括保留关节的关节镜手术、关节清理术、截骨矫形术等，以及不保留关节的关节融合术、关节成形术、人工关节置换术等，严重的髌股关节炎、年龄在50岁以下的可考虑行胫骨结节截骨手术。近年来结合组织工程技术而出现的软骨及软骨细胞移植术等为骨性关节炎的治疗提供了全新的治疗方法和治疗理念。

　　目前关节镜灌洗术和关节清理术已经广泛应用于中晚期OA的治疗，总有效率在80％左右，疗效多数可维持3年以上。关节镜监视下对关节软骨损伤严重病例实施的磨削关节成形术和软骨下骨钻孔术对软骨缺损的修复均有一定的作用。目前研究较多的自体软骨、软骨膜移植、自体软骨细胞移植等已部分应用于临床。

　　2003年修订的欧洲抗风湿病联盟(EULAR)推荐的膝及髋关节OA治疗指南中指出，膝关节OA的治疗应选择个体化的治疗方案，根据其危险因素如肥胖、不良力学因素、机体活动度、年龄等，选用非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括OA知识的宣传教育，功能锻炼、使用辅助工具(手杖、鞋垫、膝关节支架等)和减轻体重等。药物治疗首选对乙酰氨基酚，如果有效则可长期服用。NSAIDs可用于服用对乙酰基氨基酚无效的患者。对于胃肠道反应明显的患者可考虑应用COX-2抑制剂，还可将镇痛剂与对乙酰基氨基酚合用或单独应用。硫酸葡聚糖胺、硫酸软骨素、透明质酸钠等可缓解临床症状，且有益于关节组织损伤的修复，可选择应用。关节内注射长效肾上腺皮质激素适用于膝关节疼痛，尤其是伴有渗出的患者，但因皮质激素的副作用及存在关节内感染的危险不宜多次行关节内注射。对于顽固性关节疼痛或残疾并有影像学证据的膝关节OA患者，可考虑行人工关节置换手术。