缺血性心脏病

【概述】

缺血性心脏病包括粥样硬化病变引致的冠状动脉梗阻或狭窄。心肌缺血引致的左心室室壁瘤，心肌栓塞后心室间隔缺损和乳头肌缺血引起的二尖瓣关闭不全，是中老年常见多发的后天性心脏病。本节重点讨论冠状动脉粥样硬化性梗阻或狭窄。冠状动脉管壁粥样硬化病变引致血管腔狭窄，冠循环血流受阻，心肌血供不足，梗阻程度严重者可引致心肌梗死。近40年来，冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率在我国逐渐增高。据上海医科大学统计，在1948～1958年住院心脏病病人中，冠心病仅占6％；1959～1971年占18％；1972～1979年增高至29％，目前在各类心脏病中居首位。武汉协和医院心外科肖诗亮

【治疗措施】

冠心病的防治方法，可概括为内科和外科两大类。内科治疗已有多年历史，治疗措施有调整饮食和生活习惯，注意精神卫生，应用药物降低血脂含量，抑制血小板聚集，控制心绞痛等。冠心病的外科治疗，在概念和方法上经过不断演变至今也已有70多年的历史。1916年Jonnesco切除颈、胸交感神经治疗心绞痛。1926年Boas施行甲状腺全部切除术企图通过降低新陈代谢减轻缺血心肌的负荷。1935年Beck和Tichy施行胸大肌与心肌固定缝合术，希望形成的粘连能给心肌供血。此后，心包膜、大网膜、肺、空肠、胃、脾等组织和器官均用于与心肌作固定缝合术。有的外科医师还应用心包腔内敷撒滑石粉、石棉粉等促进心包粘连的形成。Zola， cesa-Bianchi于1939年结扎双侧胸廓内动脉，认为结扎处近端的心包膈动脉能运送给心肌更多的血流。1946年Vineberg于心肌内植入胸廓内动脉。1955年Beck又倡用冠静脉窦部分结扎术和体循环动脉分支冠静脉分流加冠窦部分结扎术，从逆向灌注冠循环。上述多种外科治疗方法，效果均欠满意，先后被弃用。1955年起开始研究直接对冠状动脉施行手术以改善心肌血供。1958年Longmire等对病变段冠状动脉施行内膜剥除术，解除管腔狭窄。1961年Senning在体外循环下用移植片缝补，扩大冠状动脉狭窄段。1967年Gatrett用大隐静脉施行左前降支分流移植术，随访7年仍保持通畅。选择性冠状动脉造影术在临床上推广应用后，迅速促进冠心病外科治疗的发展。1967年Favaloro和Effler推广应用大隐静脉施行升主动脉-冠状动脉旁路移植术，并于1969年介绍操作技术，到1971年已施行手术741次。1968年Green报道胸廓内动脉-冠状动脉前降支吻合术。1971年Flemma等又报道顺序移植术的操作方法，即用一根大隐静脉与冠状动脉多个分支作多处吻合口。从此，冠心病的外科治疗就进入一个新的阶段。目前，世界各国因冠心病施行血管移植分流术已达40万名以上，是冠心病外科治疗的主要方法。1979年grüntzig等报道，经皮穿刺冠状动脉腔内成形术，这种手术操作比较简便，不需开胸，医疗费用较少，但术后6～9个月再狭窄发生率可达30～40％。近年来，又有经皮腔内冠状动脉溶栓术治疗早期冠状动脉栓塞引起的心肌梗死，和冠状动脉腔内冷激光消除粥样硬化斑块和狭窄病变的新设备、新技术。

由于冠状动脉粥样硬化性心脏病的致病因素复杂，至今尚未充分了解；病变累及冠状动脉分支的数目、范围、病变发展速度以及对心室功能造成的危害等均有较多变异，因此按各种类型冠心病的自然病程，深入细致地对比内科和手术治疗的效果，尚有待长时期的调查研究逐渐予以充实。根据现有的临床经验，冠心病的外科治疗虽未能改变或逆转冠状动脉粥样硬化病变的进程，但可以增多冠状动脉血流量，改善冠循环。用大隐静脉施行升主动脉-冠状动脉旁路分流术后，大量病例的临床随访观察资料说明对心绞痛疗效良好，术后1～5年60～95％的病例心绞痛消失。心电图恢复正常，术后10年由于移植血管不通畅或冠心病病变进展，心绞痛消失的病例减少到46％，而未经外科治疗的病例心绞痛消失率仅3％。术后3～10年体力活动耐力较之未手术病例明显改善。术后2年60％的病人能胜任正常工作，而内科治疗的病例仅26％恢复工作。

冠状动脉粥样硬化性狭窄外科治疗的适应证：用大隐静脉施行升主动脉-冠状动脉旁路分流术，俗称搭桥术是冠心病外科治疗最常用的手术方法，手术适应证有：

1．稳定型心绞痛 影响稳定型心绞痛的病程发展及预后的因素有：冠状动脉分支病变的数目，特别是左冠状动脉主干或前降支是否受累，左心室功能状态，心肌缺血轻重程度，病人的性别和年龄以及是否并有其他疾病等。一支或两支冠状动脉阻塞性病变，且未累及左冠状动脉主干者，内科治疗的远期疗效与外科治疗相接近，宜先进行内科治疗，并定期复查。但如慢性稳定型心绞痛经内科硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等抗心绞痛药物治疗未能收效，病人的工作和生活受到严重影响者，应进行选择性冠状动脉造影术，发现血管腔面积减少到50％以上，特别是病变累及左冠状动脉主干、左冠前降支或冠状动脉三个分支者，均应考虑外科手术治疗。

2．不稳定型心绞痛 绝大多数病例冠状动脉阻塞性病变程度严重，一部分病例已有心内膜下小块或散在的心肌梗死，并可能在较短期内发展为急性心肌梗死，发生严重心律失常或猝死。Gazes等报道1、2年和10年死亡率分别为18％、25％和50％。此型病例经内科积极治疗1周心绞痛仍未能得到控制者，即应进行选择性冠状动脉造影检查，并根据检查结果尽早施行手术治疗。

3．急性心肌梗死病例 施行冠状动脉旁路移植术意见尚不一致，支持手术治疗者认为发生心肌栓塞后8小时内施行手术治疗可减小心肌梗死的面积，日后形成的心肌疤痕组织较少，梗塞后引致的左心室室壁瘤、心律失常、心衰、猝死等并发症发生率较低，左心室功能改善比较明显。但急性心肌梗死病例冠状动脉旁路移植的手术死亡率较高，术后饼发症发生率也较高，远期疗效的随诊资料尚有待充实。但对心肌梗死后2周，活动平板负荷试验ST段明显压低病例，随访1年死亡率较试验阴性者高13倍，此类病例应考虑手术治疗。

近年来，对早期心肌栓塞病例开展溶栓和经皮腔内冠状动脉扩张成形术等治疗方法，这些疗法的远期疗效及其与旁路移植术的比较，目前尚缺少足够的资料，未能得出结论。

4．严重室性心律失常、心肌梗死后恢复期或晚期呈现严重室性心律失常的病例，据统计约1／3到1／2在随诊2～3年期中发生猝死。因此，心肌缺血性室性心律失常，应考虑列为施行冠状动脉旁路移植术的适应证。