门静脉高压症是以门静脉系统血流动力学异常变化为特点的综合征，其外科治疗已经经历了一百多年的历史，Drummond和Morison（1896年）最先报告了用大网膜固定于划痕的腹膜面及肝、脾被膜以建立侧支循环。Vidal（1903年）完成了首例门腔端侧吻合术，创分流术之先。Mayo（1910年）采用脾切除术治疗肝硬变。Rowntree（1929年）为1例病人结扎胃冠状静脉，开辟了断流术之先河。
　　在门静脉高压症外科治疗的百年间，病因、疾病表现和治疗效果，导致了治疗方法的丰富多彩。在分流术和断流术的两个方面，设计并实施了多种多样的手术，各种手术都是试图从不同的途径解决这种综合征中致命的食管和胃底静脉曲张破裂出血问题。断流术几乎是尝试离断了所有可能引起出血的血管，而分流术则几乎在所有可以接近的门体血管之间都试图建立分流通道。
　　一个世纪来，门静脉高压症手术技术创新与手术技术的不断成熟，消除了门静脉高压症出血的手术禁区和技术障碍。然而门静脉高压症的外科治疗效果始终不能令人十分满意。近50年来，肝移植蓬勃开展，非手术治疗门静脉高压症的领域不断地拓宽。目前，门静脉高压症的治疗已不仅仅是手术方式的多样化和积累病例，更重要的是观念和策略的更新和转变。
　　门静脉高压症的治疗有多种手段，大致可分为内科药物治疗、内镜治疗、放射介入治疗、外科手术治疗几类。选择什么方式治疗较为合理，一直是门静脉高压症出血治疗有待解决的问题。门静脉高压症患者的全身血流动力学状况、肝脏的病理类型与进程、肝功能储备等各有特点，加之目前对上述问题的认识所限，决定了门静脉高压症的治疗应遵循个体化的原则选择手术方式。门静脉高压症外科治疗采用个体化方式的目的就是根据门静脉系统血流动力学的不同变化来选择手术方式，以期较为合理地解决血流动力学异常，提高疗效。
　　然而，在门静脉高压症的个体化治疗方面，由于对门静脉高压症的认识不充分的原因，我们的经验十分有限，国内这方面的报道也较少。根据近期的临床治疗经验，结合文献资料，对这一问题作一些初步的探讨。
　　事实上，对于门脉高压症外科治疗中曾经出现过争论的许多问题，经过半个多世纪以来的医疗实践的检验，已经取得了基本共识或定论。比如预防性手术的问题，目前意见比较一致，就是不主张采用预防性手术，因为不仅手术本身风险较大，而且并非所有存在静脉曲张的患者均会发生出血，其中只有大约30％～50％会出血，因此手术会给这些患者带来额外的打击，反而使生存率下降。又如出血时急诊手术问题，近年来由于非手术治疗有很大进步，大多数大出血的病人能在内科药物治疗及内镜套扎术等非手术疗法下渡过危险期，为下一步的外科治疗或继续非手术疗法预防再次出血创造条件。因此目前多主张在急性出血时应避免急诊手术而采取以药物及内镜为主的非手术治疗。上述治疗无效，如出血过于迅猛或出血静脉在胃底内镜盲区或没有做内镜治疗的条件时，则行手术治疗。对这一部分病人过多的等待会导致休克、肝功能恶化、黄疸、腹水，甚至昏迷，失去手术时机。
　　急诊手术因患者病情较重，难以承受大的手术打击加之准备不充分，治疗上宜采取贲门周围血管离断术。因此，门静脉高压症的个体化外科治疗的主要方面，就集中在了对于行择期手术的病人如何选择手术方式这一问题上。
　　传统手术方法包括分流与断流两大类，具体手术方式多种多样。以往只是笼统地提出，由于断流术对肝脏门脉血流灌注影响小，因此对病人的肝功能的影响相对低于分流术，适合于反复出血、年老体弱和急诊的病人，并且操作较简单，可在基层医疗单位广泛开展。而分流术由于减少了肝脏门静脉血流灌注，操作较为复杂和费时，对肝脏的打击较大。
　　通常认为，对肝功能尚好，Child分级为A级或B级的病人，可选择行断流或分流术。而对肝功能较差，Child分级为C级的病人，手术风险大，应积极内科治疗改善肝功能，若必须行手术治疗，手术方式宜选择断流术。若肝功能始终处于C级同时伴腹水，TIPS是种较佳的替代手段，具创伤小的优点，虽长期疗效不理想和支架易栓塞，但可暂时控制食管静脉曲张破裂大出血。显然，上述说法仅仅强调了患者的肝功能状况，未能就患者的门静脉系统的不同情况予以考虑，可以说，没有重视门静脉高压症外科治疗的个体化问题。
　　由于目前对门静脉高压症患者门静脉及全身系统的认识尚未明晰，因此对于具体手术方式的选择，可操作性强的具体标准较少。有学者提出，如果病人情况差，年龄在50岁以上，彩超检查为离肝血流，为减少进行性肝损害的可能，只进行断流手术；如果病人一般条件较好，年龄50岁以下，彩超显示向肝血流，根据MRI显示分流血管之间关系条件，选择适当的分流。
　　门静脉高压症的手术方式的选择基础应着眼于门静脉系统的血流动力学改变。近年来随着门静脉系统血液动力学研究等方面的进展，门静脉高压症外科治疗个体化的问题逐渐受到重视。从肝脏的血流动力学研究中明确的看到，肝脏病变时，门静脉系阻力增加，血流量随之增加，前者是始发因素，后者是门静脉系形成高动力循环状态的重要因素。在不同的患者，门静脉系阻力和高血流量各自所占的比重、侧支血管的解剖条件和分流能力、主要分流血管所在部位、脾脏充血量及其在门静脉高压代偿状态中的作用、脐静脉是否开放、肝动脉代偿性血流增加多少以及肝功能状况等存在太多的个体差异。如此众多的个体差异，采用相同的治疗方式显然有失偏颇。有学者提出，门静脉、脾动脉血流速度和流量影响脾静脉血流量，如脾动脉血流量大于脾静脉，则脾脏为主动性充血，脾静脉供应门静脉系统血流量所占的比例增加，表明侧支分流代偿不充分；如脾静脉血流量高于脾动脉血流量，或有逆向血流，则脾脏为被动性充血，表明侧支分流代偿已很充分。因此认为脾胃区主要侧支的血流方向是术式选择的重要参考依据。
　　有学者归纳了几种术式各自的适应证。断流术的手术适应证为：（1）上消化道大出血，非手术治疗无效；（2）有上消化道出血史，在脾切除后FPP8～10cm/s，FPP压差>1.96 kPa；（3）脾脏前后径10mm，脾亢不显着：（4）无慢性胰腺炎、脾静脉炎及其周围炎；（5）无腹水或小量腹水，无腹膜后水肿；（6）有重度食道静脉曲张或出血史。
　　虽然断流手术可以用于肝功能相对较差的患者，但对于门静脉系统广泛血栓形成的患者来说，断流手术应慎重施行，断流术后门静脉系统高压无法缓解可能导致顽固腹水，肠道功能紊乱，肝功能障碍甚至早期复发出血。这类患者显然也不适宜门体分流手术，可考虑内镜介入治疗。
　　年代以来学术界认识到肝炎后肝硬化门静脉高压症病人一旦发生消化道出血就表明病人肝功能已经受损，70％以上的病人肝功能属于Child B或C级，不管采取何种手术治疗均不能从根本上改善肝脏功能，只有尽量减少对肝脏储备能力的打击，才能争取较好的预后。近年来人们发现分流加断流的联合术式既能保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血供，又能疏通门静脉系统的高血流状态，兼有断流术和外周型分流术的特色，是断流和分流术二者优缺点互补，是治疗门静脉高压症的理想术式。第四军医大学唐都医院总结了19年来的40例分断流联合手术治疗门静脉高压症出血的病例，手术死亡率3.6％，术后近期无再出血，远期再出血率8.3％，术后脑病发生率5.0％，术后5，10，15年生存率分别为83.4％，64.5％，54.5％。分流加断流的联合术式正引起人们的浓厚兴趣。
　　但也有学者提出，在断流术后增加分流手术是多余之举，是无益的。尤其对肝功能差的病人不宜采用该术式，而肝功能好的病人采用断流术或分流术均可获得满意的疗效，既然如此，就不必在断流术的基础上附加分流术。联合手术必然增加手术难度和创伤、延长手术时间，加重肝功能的损害。
　　门静脉压力的变化是门静脉高压症时血流动力学最为突出的表现，门静脉高压症时的主要病理变化如食道胃底静脉曲张、脾大、腹水等均与门静脉压力升高密切相关。门静脉系统压力升高是造成食道静脉曲张的重要因素，一般认为门静脉压力超过30cmH2O才有可能发生出血。目前通过门静脉系统血流动力学的检测，可以大致估计门静脉压力的水平，为手术的选择提供一定的指导。从临床角度来说，以断流术后门静脉压力作为决定下一步手术的指标，具有一定的意义。
　　有研究报告术中测定门静脉压力，根据脏侧门静脉压和肝侧门静脉压作为门腔分流可否实施的指标。将FPP和HOPP之差作为门静脉血液向肝脏灌注多少的标志，以SOPP与FPP之差的变化代表门静脉高压症时门体交通支的开放程度？差值越小则肝外门体分流量越大，向门静脉的灌注越少，此时分流手术应慎重考虑。门静脉压力变化测定的方法简单易行，对估计门静脉血流动力学改变，进行术式的选择和判断预后有一定的意义。
　　近年来，我们在门静脉高压症手术治疗的个体化选择方面进行了一些尝试。我们采用最简单的方式，利用最直接的指标分析了门静脉高压症术中门静脉压力与术后再出血的关系，探讨在规范实施断流术的前提下，何时应加做分流手术。
　　调查随访了门静脉高压症手术病例112例，选择开腹后分别测定断流前后门静脉压力、断流手术至首次出血的时间、再出血的程度进行观察，得出相应的结论：肝功能分级A、B级术后再出血率明显低于肝功能C级的病例，且后者的再出血的发生时间明显短于前者，程度多以呕血为主；断流前门静脉压力低于与高于35cmH2O的病例，术后再出血的发生率、再出血发生时间及程度没有明显差别；断流后门静脉压力高于35cmH2O的病例术后再出血率明显高于压力低于35cmH2O的病例，且再出血的发生时间明显缩短，出血的程度亦加重。
　　根据以上结论，我们认为：肝硬变门静脉高压症患者术前门静脉压力与术后食管静脉曲张破裂再出血没有正比关系，而肝功能的好坏则更大程度上决定了术后再出血发生的时间和程度。断流术后测定的门静脉压力的数值与术后再出血在发生率、发生时间以及程度上均有关系，在考虑是否同时再行分流手术时，断流术后的门静脉压力应该予以相应的重视，如果断流术后门静脉压力仍高于35cmH2O，应该加做分流手术，即采用分断流联合手术。
　　分断流联合手术开始于1986年，当时有过一些不同的意见，认为断流术的优势在于直接去除出血区域的血管，而不影响肝脏的门静脉血供，发生脑病的可能性较少，如果再添加分流术，虽然对防止再出血有好处，但减少了肝脏的血供，又增添了脑病发生的机会，而且同时实施两个大手术，无谓地增加了对病人地打击，可谓得不偿失。尽管如此，还是有一些报告，其结果表明分断流联合手术的效果较单独施行分流术或断流术更好目前认为，分断流手术具有直接去除食道和胃底出血区域的曲张侧支；缓解除去侧支后的门静脉压力增高；减轻和防止门静脉高压症性胃病；防止脾静脉血栓的形成等特点，使分断流联合手术具有一定的价值。但何时采用分断流联合手术目前在临床上尚无明确的指征。
　　门静脉高压症时，门静脉系统血流变化极为复杂的情况下，联合施行断流术和分流术可以兼顾复杂多变的血流动力学变化，有助于比较全面地对各种各样地血流动力学变化给予纠正和调整。我们完成分断流联合手术57例，手术死亡率、脑病发生率以及再出血率均低于单独的分流术和断流术，5年生存率则高于单独手术。第四军医大学唐都医院报告分断流联合手术后门静脉系统的血流动力学变化，发现脾肾静脉吻合口通畅，门静脉均为向肝血流，门静脉压降低5cmH2O，门静脉血流量约减少30％。
　　作为肝硬变严重并发症的门静脉高压症食管静脉曲张破裂出血的处理，多年来，人们采用了各种不同的方法，但由于对其血流动力学的机制研究不够深入，治疗效果有很大的差别。越来越多的医生逐渐认识到门静脉高压症的血流动力学的指标在手术方式的选择上具有重要的意义。
　　在上述的观察中，我们仅根据手术中门静脉压力的情况，分析了断流术后再出血的情况，所应用的项目简单，在目前门静脉高压症血流动力学尚不十分清楚的状况下，不妨可以作为临床手术的一个简单的方法，更多的工作还需结合门静脉高压症患者的血流动力学指标进行细致的分析。
　　无论断流术、分流术乃至分断流联合手术均属对症手术，不能使肝硬变逆转， 近年来，肝移植技术的日臻成熟，使终末期肝硬变门静脉高压症的治疗看到了诱人的前景。肝脏移植已公认为良性终末期肝脏疾病，主要是肝硬变、肝功能衰竭的最佳治疗方案。其术后1年存活率在90％左右，5年存活率在70％，疗效远优于各种分流或断流手术及长期内镜治疗。根据北京大学人民医院外科肝炎后肝硬变门静脉高压症46例行肝移植结果统计，移植后1个月复查上消化道钡餐，食道曲张静脉均显着消退。
　　门静脉高压症上消化道出血的患者，由于最终可能需要接受肝移植治疗，因此手术者在采取针对门静脉高压症的治疗措施时必须要有统筹安排。Child分级为A级患者可以采用断流术及分流术， Child分级为B级尤其是C级患者应当把控制出血作为过渡措施，使患者度过出血这一难关，等待决定性的肝移植治疗。因此创伤较小的内窥镜治疗和TIPS介入支架治疗可列为首选，避免开腹手术的打击和腹腔粘连给以后的肝移植增加麻烦。必须开腹手术者，国外也以远端脾肾分流为首选，避免在肝门部位进行操作。
　　总之，门静脉高压症是涉及全身多脏器、多系统的疾病，外科治疗的目的是针对其最危险的并发症―上消化道出血。迄今关于术式选择的众多评价大多还停留在“经验医学”的水平，远未达到“循证医学”的要求。目前，我们还没有一个多中心、随机、前瞻性对比不同治疗手段的研究报告，甚至来自同一个医院的在同期进行的对比不同治疗方法疗效的长时间随访材料也很少，外科医生只是根据自己的经验和倾向来选择手术方式，要真正做到门静脉高压症的个体化治疗，还需要做大量研究。