- 胆囊结石是胆囊切除还是保胆取石
- 发布于 2015-01-30 20:49 来源：陈云飞医生
胆囊结石是外科常见病。腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石治疗的金标准，但其无法保留胆囊功能。保胆取石从保留胆囊功能的角度治疗胆囊结石，在理论上具有合理性，但需大量更高级别的临床证据来验证其可行性。目前应开展关于胆囊切除手术远期并发症的流行病学调查和保胆取石的前瞻性研究，用循证医学的证据验证各自的优缺点与适应证。
胆囊结石就切除胆囊，也反对不顾指征地盲目保胆取石。
1 、胆囊结石治疗
腔镜胆囊切除术，这些研究与探索的目的是为了找到一种适应证广、无创或微创、疗效明确、复发率低、并发症少，同时又能尽可能保留胆囊功能的治疗方法。然而令人遗憾的是，至今仍没有找到一种能够完全符合上述标准的治疗方法。
口服药物溶石治疗、灌注溶石治疗、体外震波碎石治疗、经皮胆囊碎石与溶石等治疗的出发点都是为了清除结石、保留胆囊。但这些治疗方法的适应证窄，对胆囊结石的性质、数量、大小都有一定的要求，疗程较长，口服溶石药物本身也存在一定的副反应。碎石治疗，尤其是体外碎石对于毗邻脏器会造成机械损伤，同时碎石必须与排石结合在一起，在排石过程中有诱发急性胆管炎、胰腺炎等并发症的可能。另外这些治疗都存在胆囊结石复发的问题。溶石与排石后的结石再生率平均每年为10％，前5年的累积复发率达 50％，15 年随访的累积结石再生率为83％。
自开展腹腔镜胆囊切除术以来，因其微创、并发症少、适应证广、疗效明确、不存在胆囊结石复发等原因，而逐渐取代所有其他治疗方法成为胆囊结石治疗的金标准。另外在胆囊结石成因的研究中，至今尚未能找到一种能够完全解释胆囊结石成因的理论，从而导致在防石与溶石等非手术治疗方法上无实质性进展。因此目前人们已把腹腔镜胆囊切除术作为治疗有症状胆囊结石的最佳方案。在胆囊结石治疗的历史演变中，去除结石、保留胆囊的各种方法最终被腹腔镜胆囊切除术取代，其原因是腹腔镜胆囊切除术虽有并发症，但总体上其微创和并发症少的优点战胜了其他治疗方法疗程长、适应证窄、并发症多、复发率高的缺点。因此即使对于胆囊功能良好的胆囊结石，我们在治疗中也不得不以牺牲胆囊来获取稳定的疗效。
2 、胆囊切除带来的问题
虽然腹腔镜下胆囊切除术是治疗有症状的胆囊结石的金标准，但凡手术总有并发症与手术风险，尤其是胆管损伤的并发症给病人带来的后果往往是灾难性的。根据大宗病例统计，腹腔镜下胆囊切除术的血管损伤率为0.2％，胆管损伤发生率为0.2％~0.8％，肠管损伤发生率为0.07％~0.87％。
更为重要的是，手术切除胆囊，虽然避免了胆囊结石的复发，但也带来了失去胆囊所引起的问题。胆囊切除后病人丧失了胆囊浓缩、储存、排放胆汁的功能，造成进食，尤其进食高脂肪、高蛋白质食物时，机体无法提供足够的胆汁，因此病人消化不良、腹胀腹泻的发生率明显增加。有学者认为胆囊切除后由于胆总管代偿性扩张、造成胆总管末端开口相对狭窄，胆总管内胆汁的流体力学特征发生改变，胆总管结石的发生率增高。
胆囊切除后，部分病人反流性食管炎及胃、十二指肠炎症的发病率明显升高。此外，胆囊黏膜有一定的分泌功能和免疫功能，切除胆囊将对胆道免疫防御功能产生一定的影响。胆囊切除后肝脏分泌的初级胆酸持续不断地排至肠道，在大肠杆菌的作用下生成次级胆酸。次级胆酸增加、肠肝循环次数增加容易导致肠黏膜增生异常，可能导致结肠癌的发病率增加。
由上可见，腹腔镜下胆囊切除术成为胆囊结石治疗的金标准只是相对的。优点是微创、无胆结石的复发，但其切除了胆囊，使病人丧失了胆囊功能，同时也存在一定的手术并发症，尤其是胆管损伤的问题。因此，腹腔镜下胆囊切除术尚不是真正理想的胆囊结石的治疗方法。
3 、如何认识保胆取石问题
保胆取石与开腹胆囊切除术一样有相当长的历史，但由于其有很高的近期复发率而在20世纪末被逐渐淘汰。50％以上的病人将在取石后 5 年内复发结石。即使进行术前筛选，仅对有功能的胆囊行保胆取石术，术后5年的结石复发率仍高达39.6％~41.6％。以往保胆取石高复发率的原因是没有取尽结石，很大一部分复发其实是结石残留，而现在由于胆道镜等设备与技术条件的成熟，已能做到术中取尽结石，复发率明显降低。
保胆取石的治疗理念是追求保持人体器官的完整性，符合更微创的理念，其并发症较胆囊切除少，尤其是不存在胆管损伤的可能，同时可以保留胆囊的生理功能，其治疗适应证比溶石治疗与碎石治疗宽，对结石的性质、数量、大小无限制，也不存在溶石药物的副反应与排石过程中产生的并发症，其理念是合理的。如其疗效肯定，应是一种比腹腔镜下胆囊切除术更好的治疗胆囊结石的方法。即使保胆取石存在一定的胆囊结石的复发率，若不是短期内复发，也存在相当大的临床应用价值。
