我国由于老龄化、冠心病一级预防滞后等原因，新发冠心病不断增多，但是，目前冠心病的临床实践和疾病诊治指南之间还存在不小差距，体现在：患者好转出院后，并未得到规范化管理;对在院期间教导的生活方式日渐放松;服药依从性也降低，特别是自行减少甚至停用一些改善预后的药物;出现可疑症状并未引起重视或及时就诊;老年患者行动不便，疏于随访等。以上因素均不利于冠心病患者的预后，社区综合干预措施不仅可以减少冠心病的危险因素，还能降低冠心病患者心脏事件发生率和病死率。经过三级医院诊治后的稳定冠心病患者病情稳定，应该纳入社区慢病管理范围，在社区医院长期随访治疗与病情监测，如果出现病变不稳定征象，再转诊至三甲医院进行冠脉造影或再血管化治疗。

　　一、慢性稳定性冠心病的临床特点与社区管理目标：

　　慢性稳定性冠心病包括明确诊断的无心绞痛症状冠心病患者和稳定性心绞痛患者。

　　慢性冠心病患者平时的症状主要表现为稳定型心绞痛发作，其原因是由于活动或氧耗量增加引起心肌缺血，表现特点是劳累或激动导致的前胸部(主要于胸骨后)阵发性的压榨性、窒息感及附近部位的不适，持续数分钟，可伴有心功能障碍，但无心肌坏死，往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速缓解。稳定性心绞痛需要满足以下标准：近60天内心绞痛发作的频率、持续时间、诱发因素或缓解方式没有变化，无近期心悸损伤的依据。

　　慢性稳定型冠心病治疗的主要目标是预防心肌梗死、心力衰竭和死亡，从而延长寿命，次要目标是减轻心绞痛症状，减少缺血发生，从而改善生活质量。其社区管理主要内容包括：1、宣传健康生活方式，长期维持冠心病标准化治疗方案，避免中断治疗导致心血管事件发生。2、监测药物治疗效果与不良反应。3、监测患者冠脉病变稳定情况，如果出现出现病变不稳定征象，及时转诊。

　　二、冠心病危险因素社区管理：

　　冠心病危险因素包括：年龄、吸烟、糖尿病、高胆固醇血症、高血压、家族史、不良的生活方式等。当这些危险因素同时存在时，可发生协同效应增加冠心病的风险。焦虑、抑郁、情绪激动往往是冠心病的导火索。除了年龄和遗传因素外，影响其发病的危险因素大多都是可以改变的，血压、血糖应控制在合理范围内。血脂异常与饮食有关，所以要少吃动物性脂肪，摄入富含水果和蔬菜的低脂饮食、建议每日摄入盐低于5g、限制酒精摄入，同时要戒烟，加强锻炼，控制体重，心态平和，疏导不良情绪。

　　慢性稳定性冠心病患者运动的益处远大于风险，在有指导的渐进式康复运动中，出现严重心血管事件的发生率非常低，约在117000人小时才出现1例，多数患者在进行中等量的运动时不需要医护人员监护。

　　吸烟使心血管患者病死率增加50％，戒烟的获益在最初数月即可出现。在冠心病的确诊患者，往往更容易意识到吸烟的危害，这时是督促戒烟的大好时机。