我国由于老龄化、冠心病一级预防滞后等原因，新发冠心病不断增多，但是，目前冠心病的临床实践和疾病诊治指南之间还存在不小差距，体现在：患者好转出院后，并未得到规范化管理;对在院期间教导的生活方式日渐放松;服药依从性也降低，特别是自行减少甚至停用一些改善预后的药物;出现可疑症状并未引起重视或及时就诊;老年患者行动不便，疏于随访等。以上因素均不利于冠心病患者的预后，社区综合干预措施不仅可以减少冠心病的危险因素，还能降低冠心病患者心脏事件发生率和病死率。经过三级医院诊治后的稳定冠心病患者病情稳定，应该纳入社区慢病管理范围，在社区医院长期随访治疗与病情监测，如果出现病变不稳定征象，再转诊至三甲医院进行冠脉造影或再血管化治疗。

　　一、长期标准化治疗方案维持与药物不良反应社区监测。

　　治疗冠心病的长期治疗药物包括减少心血管事件和改善预后的药物与缓解心绞痛药物两类，常规使用的药物及需要观测的不良反应如下：

　　1、阿司匹林

　　阿司匹林作为治疗冠心病的基础用药，其在冠心病一级和二级预防中的作用已经得到肯定，可以显著降低冠状动脉疾病的患者血栓性事件的风险。美国医师学会(ACP)慢性稳定型心绞痛冠心病的一级治疗指南示：所有急性和慢性缺血性心脏病病人，无论有无症状，只要没有禁忌证，都要常规使用阿司匹林(75～325 mg/d)治疗。目前国内普遍使用100 mg/d。

　　肠溶片为阿司匹林的最佳剂型，在肠道内缓慢释放，不损伤胃粘膜。阿司匹林副作用与剂量密切相关。除规范使用正确剂量外，长期应用阿司匹林应定期随访观察消化道不适和出血等不良反应。目前对于慢性稳定型冠心病的治疗，并不推荐与氯吡格雷联用的双重抗血小板方案。

　　2、氯吡格雷

　　氯吡格雷依赖细胞色素P450(CYP)氧化代谢。当存在阿斯匹林不能耐受或禁忌时，氯吡格雷作为替代用药。目前剂量75mg/d 。AHA/ACC 推荐在PCI后，阿司匹林和氯吡格雷联合用药至少使用12个月。

　　联合用药会干扰氯吡格雷对血小板抑制作用。已有研究证实:高剂量钙通道阻滞剂和质子泵抑制剂(PPI)通过影响 CYP2C19和CYP2C9对氯吡格雷代谢，相应影响其抗血小板作用。吸烟提高CYP1A2活性，并可导致氯吡格雷转化成其他活性代谢产物，产生血小板对氯吡格雷抵抗。

　　3、他汀类降脂药物

　　已有充分的、大量的循证医学证据证明只有他汀类降脂药物能够有效降低心血管事件及总死亡率。冠心病患者治疗的LDL-C目标值应该<2、6mmol/L或更低<2、07mmol/L。

　　常规剂量他汀发生不良反应比例非常小，不良反应发生可能有个体的原因。需警惕大剂量他汀在老年人、肝肾功损害者及存在与其他药物相互作用潜在危险患者的副作用风险。治疗4～6周需复查血脂，评估治疗达标和用药安全问题，调整他汀剂量。

　　4、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

　　ACEI可以预防稳定型冠心病患者的心血管并发症。常常用于稳定型心绞痛，特别是糖尿病、心肌梗死后左心室功能不全(LVEF<40％)或心脏衰竭的冠心病患者。

　　5、β-受体阻断剂

　　β-受体阻断剂可以减少心绞痛发作，增加运动耐量，降低死亡与再梗死风险。所有β- 受体阻断剂控制心绞痛疗效相同，大部分稳定型冠心病患者心率≥70次/分时事件发生率增高，推荐目标心率≤60次/分。

　　慢阻肺患者、喘息性支气管炎患者应使用选择性高的β-受体阻滞剂，如比索洛尔。心力衰竭、严重的心动过缓、传导异常、严重的外周动脉疾病、哮喘和严重的阻塞性支气管疾病禁忌使用。

　　6、钙离子拮抗剂(CCB)

　　长效CCB能减少心绞痛发作，对于冠脉痉挛诱发心绞痛，CCB可作为首选。二氢吡啶类有加快心率作用，常需要和β-受体阻断剂联合用药。非二氢吡啶类(地尔硫卓和维拉帕米)有扩张血管和负性肌力的作用, 严重心力衰竭，严重心动过缓、传导阻滞、低血压禁忌使用。

　　外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有CCB常见的副作用。

　　7、硝酸酯类

　　硝酸酯类主要用于治疗心绞痛，对于无心绞痛的患者不需长期使用。必须根据不同治疗窗使用不同的制剂。治疗急性发作首选舌下含服, 无效应考虑心绞痛恶化。长期使用会产生耐药性。硝酸盐类舒张血管反射性增加心率，建议与β-受体阻断剂合用。

　　不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压。

　　8、曲美他嗪

　　曲美他嗪抗心绞痛机制主要是调节代谢, 优化心肌能量消耗，增加冠状动脉储备，减少心绞痛发作。常同其它药物联合使用。

　　二、社区门诊主要随访内容：

　　门诊随访了解患者自觉症状，包括：1、体力活动水平下降与否;2、治疗耐受程度;3、是否有新的伴随疾病，已有的伴随疾病的严重程度;对其治疗是否加重了心绞痛;4、心绞痛发作的频率和严重程度加重与否;5、是否成功地消除了危险因素并增加了对危险因素的认识。

　　门诊随访评估病人服药的依从性：包括当前使用的所有抗心绞痛药物及抗血小板治疗情况。

　　生化指标监测，包括：血脂(总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)，监测糖化血红蛋白(有糖尿病患者)，肾功能，肝功能、肌酶。

　　慢性冠心病患者出现以下情况，应及时转到综合医院专科治疗：

　　1、首次发生心绞痛

　　2、无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变

　　3、首次发现的陈旧性心肌梗死

　　4、可疑心肌梗死

　　5、不稳定心绞痛

　　6、有新近发生的心力衰竭

　　7、正在恶化的慢性心力衰竭

　　8、需要调整防治方案者

　　(1)心律失常治疗药物的调整

　　(2)经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限

　　(3)需要药物治疗的危险因素控制不理想