1、便秘的现代概念及诊断

　　慢性便秘主要是指粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等，是临床常见症状，可以由多种疾病引起[1]。随着现代医学模式由传统的生物医学模式向生物D心理D社会医学模式的转变，以及我国人群饮食结构的改变，精神、心理和社会因素的影响，便秘发病率逐渐上升，严重影响人们的生活质量。因此如何有效地诊断、治疗和预防便秘，成了我们亟待解决的难题。

　　在临床工作中，许多医生把便秘仅仅理解为“大便次数减少，粪便干燥难于解出”，导师认为，中医对便秘的记载和描述有悠久的历史，可以追溯到《内经》，如“后不利”、“大便难”等，其后历代医家，从“魄门亦为五脏使”的角度，对便秘的病因病机和分型论治进行了发展，中医大体上是按照“三因治宜、个体治疗”来指导便秘诊断治疗的。对于便秘的现代概念和诊断，吾师强调，可以参照2003年9月南昌会议标准[1]和罗马II标准，主张凡出现粪质干硬，排便过程费力、困难、排便时间延长，无便意（或便意弱），或虽有便意而欲便不便，排出不畅、便后不爽，肛门坠胀，即可诊断为便秘。由此可知，即使每天排便一次或多次，只要在排便过程中出现上述症状，也应当视为便秘。 相反，对于数日排便一次，但排便过程顺利、排出通畅，且无其它伴随症状者，则不能妄戴便秘的帽子。

　　2、便秘的临床表现

　　便秘大体可分为以下几个方面：① 便意少、便次也少。此类便秘可见于慢传输型和出口梗阻型便秘。前者是由于传输缓慢，使便意和便次均少，需间隔较长时间才能出现便意，粪便常干硬，用力排便有助于排出粪便；而后者常常是直肠感觉阈值增高，不易引起便意，因而，便次少但粪便不一定干硬。② 排便艰难、费力。突出表现为粪便排出异常艰难，一般也见于两种情况，尤以出口梗阻性便秘为多见，若患者排便时腹肌收缩无力，则更加重排便难度；另一种情况是由于粪便通过缓慢，粪便内水分过多被吸收，粪便干结，干硬的粪便排除异常困难，有时甚至会发生粪便嵌塞。③ 排便不畅。常有肛门直肠内阻塞感，虽频有便意，便次不少，但排便过程不畅，即使用力也无济于事，可伴见肛门直肠刺激症状，如下坠及不适感等。④ 便秘同时伴见腹痛或腹部不适，排便后症状缓解，常见于IBS便秘型。

　　3、便秘的危害

　　便秘对人体健康构成严重危害，应当引起足够的重视。人体通过消化系统每天摄取大量的食物、水分和其他营养物质，经过复杂的转换过程变成机体生长活动所需的成分，同时排出代谢废物和有害物质。《内经?五脏别论篇第十一》指出：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之腑，此不能久留，输泻者也。”“泊门亦为五脏使，水谷不得久藏。”导师认为，代谢产物和有毒物质的排出主要是通过人体四大排泄系统---大肠、皮肤、呼吸道和泌尿系统来完成的。这四大系统中任何一方的功能紊乱，都必将影响或加重其他系统的负担，日久必会导致这些系统的功能障碍和疾病发生，有毒物质滞留体内，从而产生自体中毒，形成恶性循环，损害机体健康。正如《内经?逆调篇》所言：“五脏不平，六腑闭塞之所生也，头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”著名医家徐春甫在其《古今医统》里是这样理解《内经?逆调篇》的经文：“…六腑不通则五脏之气壅滞不平…六腑为肠胃最要，肠胃结滞，则气不流通，气不流通则逆上，而为头痛耳鸣者矣。”由此可见，前贤先哲已经意识到便秘必然会引发全身各脏器功能障碍。现代医学研究表明，大肠是消化道的下段，长约1.5米，食物残渣经由大肠时，一部分水分被大肠粘膜吸收，同时经过肠内细菌的发酵和腐败变为粪便。除食物残渣外，粪便还包括脱落的肠上皮细胞和大量细菌，人体粪便中的细菌约占固体总量的20％～30％，由于大肠内的酸碱度和温度、湿度对细菌的繁殖极为有利，因此在便秘患者的粪便中的细菌量和分解产物含量会更多。研究结果显示粪便中的有害物质约有22种，其中包括硫化氢、氨气、沼气、等有害气体和苯类、吲哚、肉毒杆菌毒素、尸毒、甲酚、丁酸等，以及一些对人体有害的重金属盐类。大量分解代谢产物及有害物质存在于粪便中，如果不能及时排出，则部分可以通过结肠粘膜吸收，经门静脉进入肝脏，一方面加重了肝脏的负担，耗竭肝脏的解毒酶系统，损害了肝脏的功能；另一方面，进入血液的有害物质可以对人体各个器官和系统造成严重的损害，如增加肾脏负担、引起胃肠神经功能紊乱、大肠癌、诱发心脑血管疾病的发作、引起性生活障碍、引发神经内分泌功能紊乱而出现精神情绪失常等严重问题。然而长期以来，人们却忽略了大肠作为重要排泄系统这一重要生理功能，忽视了便秘对人体健康构成的严重危害。

　　4、治疗

　　导师认为，中医强调“肺与大肠相表里”，“魄门亦为五脏使”，如王今达[2]、冯学瑞[3]、韩国栋[4]、田在善等[5]通过动物实验研究均发现肠道功能异常与肺损害有内在联系，并具有明显的特异性。中医学的这些基础理论和相关现代研究对我们如何防治便秘提供了可供参考的思路。导师主张便秘的治疗应该首先采用严格的非手术治疗，包括：① 改变生活、饮食习惯，比如增加膳食纤维的摄取及饮水量，加强运动锻炼；② 调整心理状态，有助于建立正常的排便反射；③ 治疗原发病和伴随病，有利于治疗便秘；④ 尽可能减少或避免药物因素引起的便秘，针对导致便秘的生理病理选择相应药物治疗，严格避免滥用泻剂；⑤ 生物反馈治疗，包括纠正不当、无效的排便动作，⑥中医药辨证论治。经过上述非手术方法严格的治疗较长一段时间（至少半年以上）后，如果效果不明显，各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，并且患者本人有主动要求手术的强烈愿望，则可以考虑手术治疗，但应慎重掌握手术适应征，针对具体病变选择相应术式。

　　导师总是耐心接诊每一位便秘患者，详细询问病史和治疗经过，仔细认真地为患者查体和肛门直肠指检，然后根据病人的情况拟定不同的治疗方案。反对贪图一时之快，专事攻下，动辄酚酞、大黄、芒硝、承气诸方药。在辨证论治的大前提下，老师非常重视宣畅肺气、条达肝气；因便秘多为慢性经过，“久病入络”、“久病必有瘀”，故常在处方时重用养血活血化瘀之品，如当归、桃仁、红花之类；又因肾主二便，故临床一般以肉苁蓉、黑芝麻、锁阳等温肾润肠通便。在以药物为主治疗的同时，常通过谈天的方式帮助病人抒解焦虑、紧张情绪，建立适当、正确的饮食和排便习惯。老师认为，正确的排便习惯应该是：随便意感而定，随时排便，顺其自然，因势利导，不拘时刻，不等不忍。反对呆板地让病人晨起定时排便，认为那会导致许多人没有便意却去等便，人为地造成排便时间延长、腹压增高、盆底肌群过分牵张、盆底充血等，积年累月必然导致盆底肌群松弛、会阴下降、直肠粘膜与肌层粘连变松弛、粘膜脱垂或套叠、内、外痔疮、脱肛等，这反而会加重排便障碍。

　　5、结语

　　随着医学科学的发展，对慢性便秘的认识更加深入和具体，然而，现代医学对便秘的有效治疗手段仍然不多，而传统中医药通过运用整体观和辨证论治，不但能有效的通便，而且还能改善机体的整体功能，中医养生的理论和导引等健身方法都主张“天人合一”、“道法自然”，有助于人们建立良好的个人生活习惯和排便习惯，达到治“未病”的预防目的。因此，我们在临床上应该灵活运用中西医两套理论，才能更有效地为广大患者服务。