1、便秘与精神心理因素的关系

　　便秘可分为器质性便秘和功能性便秘, 前者主要有直肠肛门及结肠病变, 肠肌力减退, 内分泌、代谢疾病, 神经系统疾病, 药物和化学品因素等。后者主要指除外以上器质性疾病所致的便秘, 包括慢传输型、出口梗阻型和混合型。近年来精神心理因素对胃肠动力影响的研究成为热点, 较多的研究证实了长期抑郁和焦虑可致便秘。精神心理障碍与便秘因果关系尚未完全清楚, 可能有两类不同情况:（1）精神心理障碍发生于便秘之前, 称“ 原发性” 精神心理异常;（2）精神心理障碍发生于便秘之后, 称“继发性” 精神心理异常。消化道运动受自主神经和内分泌系统的影响, 这两个系统中枢与情感中枢的皮层下整合中心位于同一解剖部位, 故易受精神心理因素的影响。原发性精神心理障碍在慢性功能性便秘中的发病机制尚不十分清楚, 可能与通过大脑皮质影响下丘脑及自主神经系统, 从而使肠蠕动和肠管张力减弱有关。精神紧张可使肛压升高, 长期情绪抑郁, 精神压力大可导致内括约肌弛缓, 同时使交感神经兴奋性增强, 抑制肠道运动和分泌而产生便秘。Dykes 等对28 例女性难治性特发性便秘患者进行便秘与心理因素关系的研究: 采用标准化诊断量表评价所有患者的既往和近期精神心理状态, 结果表明61 ％ 的患者有近期精神心理障碍, 64 ％ 有精神心理疾病。便秘日久, 影响机体营养物苹的吸收和代谢废物的排泄, 积蓄体内, 导致人体神经激素分泌异常, 从而产生继发性精神心理障碍。研究发现便秘患者精神心理障碍发生率较高, 在女性、儿童、老年人和难治性便秘患者中尤为突出。戴菲等采用症状自评量表( sCL 一90 ) 、焦虑自评量表( SA L , 20 题) 和抑郁自评量表( sDL , 20 题) , 对40 例慢性便秘患者和正常人的精神心理因素进行评价。结果显示, 慢性便秘患者较正常人躯体化( P <0 . 01 ) 、忧郁( P <0 . 05 ) 和焦虑( P <0 . 05 ) 因子分及总症状指数(P<0 . 0 5 ) 明显增高; SA S 和SD S 总分分别为53. 58 土5. 7 2 和5 1. 62 士7. 4 , 明显高于正常人36. 7 1 士4.8 6 ( P <0 . 0 5 ) 。林征等的研究显示慢性功能性便秘患者症状因子总积分以及躯体化、强迫症、抑郁、焦虑、恐怖、人际关系、偏执和精神病性便秘。

　　评分均显著高于对照组。综上, 便秘与精神心理因素的关系可概括为三个方面: (1) 精神心理障碍、便秘; (2) 便秘。精捧心理障碍; (3 )“精神心理障碍、便秘、精神心理障碍”或“便秘一精神心理障碍一便秘”恶性循环。我们重点探讨便秘导致精神心理障碍。

　　2、便秘导致精神心理障碍的机制

　　2.1 病理生理学机制: 便秘是临床常见症状, 可以由多种疾病引起, 我们主张凡出现粪质干硬, 排便过程费力、困难,排便时间延长, 无便意(或便意弱), 或虽有便意而欲便不便, 排出不畅、便后不爽, 肛门坠胀等症状, 即可诊断为便秘。精神心理障碍指的是大脑机能活动发生紊乱, 导致认识、情感、行为和意志等精神活动不同程度障碍的总称。常见的有情感性精神障碍、脑器质性精神障碍等。致病因素有多方面: 先天遗传、个性特征及体质因素、器质因素、社会性环境因素等。许多精神障碍患者有妄想、幻觉、错觉、情感障碍、哭笑无常、自言自语、行为怪异、意志减退, 绝大多数病人缺乏自制力, 不承认自己有病, 不主动寻求医生的帮助。

　　胃肠道平滑肌的收缩和舒张, 消化液的分泌, 肠蠕动的增加和减少, 都是由两种功能相互对杭的自主神经- 一交感神经和副交感神经来协调控制的, 这一对神经称为植物神经, 它们受到高级中枢的调控。交感神经兴奋性增强时, 则抑制胃肠运动和消化液的分泌, 而副交感神经兴奋则功能相反。

　　便秘影响营养物质的吸收和代谢物质的排泄。至于在这个过程中有哪些毒性物质被过度吸收, 又有哪些毒性物质对人体的植物神经系统产生危害, 其具体机理有待研究, 但可以肯定的是由于粪便不能及时排出, 有害物质被吸收就会引起胃肠神经功能紊乱。人们大脑的思维活动与调节植物神经功能的中枢密切相关。比如, 长期便秘患者, 由于消化吸收功能降低, 导致肠道细菌活跃, 一方面可使细菌释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增多; 另一方面, 未经消化吸收的蛋白成分在肠道漪留, 使肠内氨基酸增多; 产氨增多。血氨的增高导致进人脑组织的氨量增加, 氨与脑内的a 一酮戊二酸结合, 生成谷氨酸, 一方面使三梭酸循环中间产物。一酮戊二酸减少, 影响糖的有氧代谢, 同时又消耗大量还原型辅酶l, 妨碍了呼吸链中的递氢过程, 以致AT P 产生不足。脑干三磷酸腺昔及磷酸肌酸浓度的下降, 可导致慢性氨中毒性精神心理障碍。此外, 脑氨增多可使脑内兴奋性神经递质(谷氨酸, 乙酞胆碱) 减少和抑制性神经递质(, 一氨基丁酸, 谷氨酞胺) 增多, 致使神经递质之间的作用失去平衡, 导致中枢神经系统功能紊乱。同时, 患者正常的生活节律被打断, 可引起大脑皮层功能紊乱, 进一步影响植物神经的大脑中枢, 使植物神经系统功能异常, 内分泌激素如脑啡肤、P 物质、降钙素、基因相关肤、捉甲状腺素释放激素、5 一羟色胺等激素分泌紊乱, 导致人体产生过度的忧伤、抑郁、愤怒、失眠、心慌、神经衰弱等临床表现, 甚至出现妄想、幻觉、错觉、情感障碍、哭笑无常、自言自语、行为怪异、意志减退等精神心理障碍。我们把这种由于便秘导致的精神心理障碍叫做“

　　便秘性脑病” 。

　　2.2 脑一肠轴: 神经系统对胃肠运动的调控通过3 个层次相互协调作用来实现。第1 层次是肠神经系统的局部调控;第2 层次是位于椎前神经节, 接受和调控来自肠神经系统和中枢神经系统两方面的信息; 第3 层次是中枢神经系统, 由脑的各级中枢和脊髓接受内外环境变化时传入的各种信息, 经过整合, 再由植物神经系统和神经一内分泌系统将其调控信息传送到肠神经系统或直接作用于胃肠效应细胞。这种在不同层次将胃肠道与中枢神经系统联系起来的神经一内分泌网络称为脑一肠轴。

　　脑一肠轴是将认知和情感中枢与神经内分泌、肠神经系统和免疫系统联系起来的双向通路。一方面, 刺激和内在信息通过肠神经链与高级神经中枢相连影响胃肠感觉、动力和分泌等。另一方面, 其内脏作用也反过来作用于中枢的痛感情绪和行为, 即胃肠症状对心理状态有反作用。因此, 精神心理因素异常不仅可被认为是胃肠疾病发生的诱因, 也应被看作是胃肠疾病的表现而受到重视。胃肠神经支配由中枢神经和肠神经系统共同完成, 胃肠运动可由中枢神经通过肠神经系统调控或由肠神经系统独立调控。心理障碍可能直接抑制外周自主神经对结肠的支配, 还可通过大脑皮层影响下丘脑和自主神经系统, 尤其是抑制副交感神经。

　　精神抑郁、过分激动或负性生活事件使机体发生条件反射障碍, 高级中枢对副交感神经的抑制增强, 导致肠壁交感神经活动加强, 产生便秘。同时, 便秘, 特别是慢性便秘, 通过脑一肠轴的调节, 反过来作用于中枢的痛感情绪和行为, 引起人体认知、行为、心理生理学以及人际关系等方面的精神心理障碍。

　　3、治疗方法

　　3.1 一般治疗: 通过对症支持营养等治疗, 首先解决患者的便秘症状, 并对病人进行心理安慰和心理辅导, 使其树立战胜疾病的信心和勇气,。

　　3.2 心理治疗: 医生应用心理学知识和方法, 采取劝导、启发、支持、同情、保证等方式, 帮肋和指导病人分析认识当前所面临的问题。使其发挥自己最大的潜力和优势, 正确面对各种困难或心理压力, 从而达到治疗目的。心理治疗可以使慢性便秘患者的精神症状明显减少, 改善其肠道症状。实施心理治疗时应注意因人而异, 根据每个病人的情况制定相应治疗计划, 并根据反馈情况及时调整。比较常用的是生物反馈治疗, 是运用心理学方法, 既能治疗便秘, 又能很好的对患者的精神心理进行合理调整, 使患者的精神心理状态逐步恢复正常。其具体步骤: 首先反复向患者讲解排便机制、治疗过程及目的, 指导其学会观察生物反馈治疗仪屏幕上显示的肌肉运动曲线, 学会收缩和放松肛门肌肉, 排便时正确的肌肉运动是腹肌收缩, 同时盆底肌收缩, 生物反馈仪可清楚显示这些肌肉的活动状态。患者在生物反馈治疗仪的帮助下, 慢慢学会正确协调收缩、舒张盆底肌、腹肌的情况下, 要求其回家反复训练。文献报道生物反馈治疗便秘效果优于其它疗法,而且疗效持续1 一2 年。Gi us eP pe Ch iari 俪进行了一项开放性研究, 对52 例慢传输性便秘进行生物反馈治疗, 结果7 1％ 的病人排便功能得到很大改善, 精神心理状态也逐步改善。

　　3.3 药物治疗: 上述治疗无效时, 应考虑相关的药物治疗。精神心理因素尤其抑郁和焦虑是慢性便秘最常见的并发症,因此针对慢性功能性便秘患者心理异常的药物治疗以抗抑郁和焦虑为主。药物主要有以下几种: 1 三环类抗抑郁药, 如阿米替林、丙米嗓、多塞平等;

　　o选择性5 一经色胺再摄取抑制剂, 如帕罗西汀、氟西汀等; ? 选择性5 一羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂如文拉法辛。

　　3.4 中医治疗: 传统医学对便秘导致的精神心理障碍的治疗有着得天独厚的优势。以上治疗, 不管是药物治疗还是手术治疗, 都只是针对便秘或精神心理障碍分别治疗, 而中医学讲究辨证论治, 治病必求于本。所以, 无论便秘导致精神心理障碍, 还是精神心理障碍导致便秘, 其“本”是不变的, 我们从“本” 出发来辨证论治。例如, 便秘的一个常见证型―气秘, 多由于肝脾气滞, 气机不畅, 腑气不同所导致, 患者表现为便秘、胸胁痞满、烦躁易怒、舌苔白腻、脉弦等,治宜顺气导滞, 方用六磨汤加味: 沉香、木香、槟榔、乌药、积实、大黄、柴胡等。其治疗一举双得, 便秘解, 心情舒。当然, 这仅仅一个证型, 其它证型的治疗可以举一反三。我们还可以通过针灸、拔罐等中医疗法治疗, 也可取得显著的疗效。同时, 中医中药还可以作为其它疗法的辅助治疗。