眩晕是一种常见的临床症状,其病因为多方面的。临床上眩晕疾病的诊断之所以困难,原因在于,其一,眩晕疾病临床表现多种多样。其二,牵涉到临床各科。其三,目前针对眩晕的客观检查指标少或不完善。其四,难以取得病理资料。其五,眩晕受多因素影响,既有病理因素也有心理因素。要达到对眩晕疾病正确诊断的目的,就要了解人的平衡调节机制,认识眩晕疾病的临床特点,详细采集病史综合分析,合理选用现代检测技术进行评价。

　　1、眩晕的调节机制:人体的平衡系统主要由前庭系统、视觉系统和本体觉系统以及与周围神经、中枢神经间复杂的互相联系共同组成。其中,反应最敏捷准确的是前庭系统。其包括前庭感受器(半规管、耳石器)、前庭神经和前庭神经核。前庭、视觉和本体觉系统三者感受并传入各种静态或动态的平衡信息,在脑干的前庭神经核处综合各方信息并与来自大脑皮层、小脑、脑干网状结构、锥体外束的神经冲动进行整合调制,再经前庭动眼系统和前庭脊髓系统传出引起维持平衡的反射动作。在整个过程中,任何一处系统或系统中的某一部分病变,就会干扰平衡系统间的信息匹配,产生眩晕、不稳的感觉及平稳障碍和相关症状。

　　2、眩晕疾病的临床特点据病变部位和临床表现分为三类。特点为病变越接近前庭末梢、旋转或位移感、运动感越明显,而近中枢者则反之。

　　①周围性眩晕:往往为旋转性眩晕,起病快持续时间短,眩晕程度较剧烈,常伴有耳鸣、听力减退等耳蜗症状及恶心呕吐、面色苍白和出汗等植物神经症状。常由前庭器和前庭神经病变引起,如梅尼埃病、迷路炎、内耳药物中毒等。

　　②中枢性眩晕:眩晕程度较轻,一般表现为摇晃、移动不稳而非旋转性、持续时间长。不伴耳蜗症状、植物神经反应程度与眩晕感觉不成正比。可能有其他中枢神经系统损害的症状。常见有颅内血管性病变、感染性病变、占位性病变及疾病。

　　③全身疾病所致的眩晕:一般无旋转感而常呈头昏眼花、站立不稳。可伴有全身疾病的某些症状,如贫血、高血压、眼病等。祖国医学的眩晕证包括许多疾病。其中一类耳眩晕指由耳窍疾病所引起的眩晕。概括其特征为突然发作、旋转性、伴有听力症状、或伴有恶心呕吐眼震。类似上述周围性眩晕疾病,在病机上耳眩晕多属内伤眩晕,以脾肾之虚兼风火、痰浊为主,辨证可分为气血不足、髓海不足、寒水上泛、肝阳上扰、痰浊中阻五种类型。在眩晕证的辨证中引入现代检测技术进行客观化的定位、定性、定量分析,有助于深化和规范辨证施治的过程。

　　3　诊断思路及方法病史分析。病史分析是眩晕诊断的基本方法和依据,在诊断过程中病史的逻辑分析占有十分重要的作用。眩晕的形式。旋转性眩晕多为半规管或前庭神经的急性疾患;直线性或移位性眩晕可能是耳内庭或已有代偿的一侧或双侧前庭器病变;头昏不稳多为累及前庭核或全身性疾病累及平衡系统。眩晕的持续时间。发作仅数秒～数min,为一侧前庭器或前庭中枢神经间联系受到刺激而短时功能紊乱。发作数min～48h常见前庭器病变如梅尼埃病。如发作时间超过48h以上又具备周围性眩晕的特点,常为前庭器的破坏性病变如前庭神经炎。持续并具备中枢性眩晕的特点则要排除颅内病变。眩晕的发作次数。单次发作的见于前庭神经炎、突聋伴眩晕、迷路炎等。反复发作的则常见于梅尼埃病、血管性眩晕、良性阵发性位置性眩晕等。眩晕的伴发症状。伴有耳蜗症状往往是病侧的内耳病变;伴有神经系统症状则要排除中枢病变;植物神经症状突出者多属前庭系统功能紊乱;有颈痛或颈部活动受限要考虑颈性眩晕;有抑郁焦虑、性情改变要注意精神性因素。眩晕的过去史。指既往发作史、耳病史、心脑血管及代谢疾病、药物史、变态反应病史及精神性格类型、家族史、生活习惯等。

　　4、眩晕疾病的特殊检查方法及评价:通过系列组合的特殊检查方法确定病变的侧别、程度及相关功能有无影响,即达到定位、定性和定量的目的。

　　①前庭及平衡功能的检查进展及评价:眼震电图(ENG)目的:客观量化评价前庭眼动反射,并可分析和动态比较,定量测算检查过程中出现的自发或诱发眼震。方法:ENG记录由刺激前庭引起的不同类型和程度的眼球运动。它可记录到微弱眼震和闭眼时的眼震。观察内容有自发性眼震(方向、强度、频率、注视抑制);激发性眼震(潜伏期时间、强度、定向或变向);眼动系统(扫视、平稳跟踪、视动项目);半规管功能(冷热试验)对眼震强度定量以慢相角速度计算,以此为基础计算各试验值并可动态比较。姿势描记图(PG)目的:量化记录分析评价前庭脊髓反射和前庭颈反射,客观评价平衡系统,动态监测前庭病损程度和代偿情况。方法:将人体站立时因摇摆而产生不同部位的压力信息经计算机处理获得各个参数。观察内容有静态姿势描记(SPG)(重心位移面积、轨迹长度、重心圆、ROMrerg指数);动态姿势描记(DPG)和测角计描记(睁眼角、闭眼角、倾斜角、角度差),并可进行定量测算。

　　②听觉功能检查进展及评价:纯音测听。目的:确定有无听力损害及程度、类型。方法:测125～8000Hz的气骨导听阀。阈上功能。目的确定耳蜗或蜗后病变。方法:在纯音测听基础上作双耳音响平衡试验(ABLB)、短增量敏感指数(SISI)、音衰试验(TDT)等,确定有无重振现象和音衰现象存在。甘油试验。目的:利用甘油的渗透性脱水作用来证实有无膜迷路积水,为梅尼埃病诊断的重要客观指标之一。方法:先作纯音测听,再口服甘油3h后测听,若有两个频率听阈改善10dB或一个频率改善15dB,则为阳性,视为梅尼埃病的重要指标。声导抗检查。目的:评估中耳功能及7.8颅神经病变的定位。方法:鼓室功能测试(静态声顺、鼓室压)和声反射(同侧与交叉)。听诱发电位(AEP)。AEP是一种客观测试,在眩晕诊断中常用耳蜗电图(ECCOchG)和听觉脑干反应(ABR)。目的:病变定位,ECCOchG主要对耳蜗损害定位。方法:ECCOchG记录来自耳蜗初级神经纤维的电活动。梅民埃病的ECCOchG可有特征性的表现。ABR记录来自耳蜗、听神经、蜗核、上橄榄体、外侧丘系、下丘的电活动。可客观分析其波型、时程、峰间期(IWI)、双耳Ⅴ波潜伏期差(ILD)。

　　5、诊断方法的具体应用:眩晕疾病的诊断由证到病,不断细化,逐步趋向于客观化和规范化。综合以上的诊断思路和方法,我们以梅尼埃病的最新诊断标准为例进行辨析,再结合中医辨证方法,以达证病合一。梅尼埃病(1996年试行)的诊断标准:反复发作的旋转性眩晕,持续20min至数h,常伴平衡障碍,恶心重时呕吐。无意识丧失,可见水平型或水平旋转型眼震,至少发作两次以上可作诊断诊据。至少一次听力为感觉神经聋,早期低频下降,波动性听力损失,随病情加重听力损害亦加重,可有重振现象。耳鸣为间歇性或持续性,在眩晕发生前后多有变化。耳胀满感。排除其他疾病引起的眩晕。甘油试验和重振试验可呈阳性。有条件可作ENG、ECOChG、ABR等。