2 非ST段抬高型ACS     

循证医学证据表明：对危险度高的患者，早期介入治疗策略显示了明显优势。PCI的指征是建立在危险分层的基础上。新近推荐采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分作为危险分层的首选评分方法。建议根据GRACE评分是否＞140及高危因素的多少，作为选择紧急(＜2 h)及延迟（72 h内）有创治疗策略的依据。北京阜外医院心血管内科刘海波

需要行紧急冠状动脉造影的情况：

（1）持续或反复发作的缺血症状, 充分药物治疗不能控制；（2）自发的ST段动态演变（压低＞0.1 mV或短暂抬高）；（3）血心肌酶指标升高；（4）血液动力学不稳定；（5）严重室性心律失常；（6）出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化；（7）6个月内接受过介入治疗或曾行冠脉旁路移植术。

冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗；若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行FFR检测以决定治疗策略。

对于血液动力学不稳定或病变复杂且凶险者，建议在主动脉内球囊反搏(IABP)支持下行PCI。

对于低危和早期未行PCI的患者，出院前应进行必要的评估，根据心功能、心肌缺血情况和再发心血管事件的危险采取相应的治疗。

3 急性ST段抬高型心梗

循证医学证据已经表明，PCI能有效降低STEMI总体死亡率，此类患者是PCI指征最强的临床类型。

3.1  STEMI患者直接PCI适应症

（1）所有STEMI发病12小时内，D-to-B(就诊到球囊扩张)时间90分钟以内有经验术者和团队操作；

（2）溶栓禁忌症患者；

（3）发病>3小时更趋首选PCI；

（4）伴心源性休克，年龄＜75岁，MI发病＜36小时，休克＜18小时；年龄＞75岁，心源性休克，MI发病＜36小时，休克＜18小时，权衡利弊后可考虑PCI；

（5）发病12～24小时仍有缺血证据，或有心功能障碍或血流动力学不稳定或严重的心律失常。

要求建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接PCI的中心(IA)，若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，也可考虑上级医院的医生（事先已建立好固定联系者）迅速到该医疗机构进行直接PCI(Ⅱb C)。

同时，急诊PCI中心能在接诊90 min内开始直接PCI(IB)；如无直接PCI条件，患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑给予全量溶栓剂（Ⅱa A）。

对STEMI合并心原性休克患者不论发病时间也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，若病变适宜，立即直接PCI(I B)，建议处理所有主要血管的严重病变，达到完全血管重建；药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用IABP支持(IB)。需要特别指出的是：该类患者若不尽早采用血运重建治疗干预，其死亡率在80%以上，及时接受PCI治疗其死亡率可降低50%左右，但死亡率仍很高，PCI干预前应充分与家属沟通并得到确切理解，以免造成不必要的医疗纠纷。这点在国内目前医疗环境下尤为重要。

除心原性休克外，PCI（直接、补救或溶栓后）应仅限于开通罪犯病变血管(Ⅱa B)；

对无血液动力学障碍的患者，应避免常规应用IABP支持(ⅢB)。

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