结直肠癌诊疗规范(2015年版) 贵阳中医二附院普外科郑乃国

        中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会医政医管局, 中华医学会肿瘤学分会

   1  概述  我国结直肠癌(colorectal cancer，CRC)的发病率和病死率均保持上升趋势。2011年，结直肠癌的发病率和病死

率分别为23．03／10万和11．11／10万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数病人发现时已

属于中晚期。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗

质量和医疗安全，特制定本规范。

  2  诊断技术与应用

2．1  临床表现  早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：

(1)排便习惯改变。

(2)大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。

(3)腹痛或腹部不适。

(4)腹部肿块。

(5)肠梗阻相关症状。

(6)贫血及全身症状，如消瘦、乏力、低热等。

2．2  疾病史和家族史 

(1)结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等。应详细询问

病人相关病史。

(2)遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6％左右，应详细询问病人相关家族病史：

遗传性非息肉病性结直肠癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。

2．3  体格检查 

(1)一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。

(2)腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块

(3)直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动

度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；

摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。

2．4  实验室检查 

(1)血常规：了解有无贫血。

(2)尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系统影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。

(3)大便常规：注意有无红细胞、脓细胞。

(4)粪便隐血试验：对消化道少量出血的诊断有重要价值。

(5)生化及肝功能。

(6)结直肠癌病人在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CAl9-9；有肝转移病人建议检测AFP；疑有卵巢转

移病人建议检测CAl25。

2．5  内镜检查  直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌病人均推荐结肠镜检查，但以下

情况除外：(1)病人一般状况不佳，难以耐受。

(2)急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。

(3)肛周或严重肠道感染。

(4)妇女妊娠期和月经期。

          内镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学活组织

检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或

钡剂灌肠明确病灶部位。

    2.  6 影像学检查

      2.6.1  结肠钡剂灌肠检查  特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的病人应当谨慎选择。

      2．6．2  B超检查  腹部超声检查可了解病人有无复发转移，具有方便快捷的优越性。

      2．6．3  CT检查  CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前，结直肠癌

的CT检查推荐用于以下几个方面：(1)提供结直肠恶性肿瘤的分期。(2)发现复发肿瘤。(3)评价肿瘤对各种治疗的反应。(4)阐明钡

剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质。(5)对钡剂灌肠检查发现的腹内肿块作出评价，明确肿

块的来源及其与周围脏器的关系。(6)可判断肿瘤位置。

2．6．4            MRI检查  MRI检查的适应证同CT检查。推荐MRI作为直肠癌常规检查项目：(1)直肠癌的术前分期。(2)结直

肠癌肝转移病灶的评价。(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。

      2．6．5  经直肠腔内超声检查  推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。

      2．6．6  PET-CT  不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的病人可作为有效的辅助检查。术前检查提

示为III期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐使用。

      2．6．7  排泄性尿路造影检查  不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及泌尿系统的病人。

2．7  病理组织学检查  病理学活组织检查明确占位性病变性质是结直肠癌治疗的依据。活组织检查诊断为浸润性癌的病例

行规范化结直肠癌治疗。如因活组织检查取材的限制，病理学活组织检查不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，

建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反应等，确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时，

推荐检测肿瘤组织Ras基因及其它他相关基因状态以指导进一步治疗。

2．8  开腹或腹腔镜探查术  如下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术：(1)经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直

肠肿瘤。(2)出现肠梗阻，保守治疗无效。(3)可疑出现肠穿孔。(4)保守治疗无效的下消化道大出血。

    2．9  结直肠癌的诊断步骤  结直肠癌诊断步骤参见附图1。诊断结束后推荐行cTNM分期。

    2．10  结直肠癌的鉴别诊断

      2．10．1  结肠癌主要与以下疾病进行鉴别 

        (1)炎症性肠病。本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚

可有发热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。

        (2)阑尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染，临床表

现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，需注意鉴别。

        (3)肠结核。在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出现，部分病人可

有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相似。但肠结核病人全身症状更加明显，如午后低热或不规则发热、盗汗、

消瘦乏力，需注意鉴别。

        (4)结肠息肉。主要症状可以是便血，有些病人还可有脓血样便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损，行结

肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。

        (5)血吸虫性肉芽肿。少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵检查，以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检

可以帮助鉴别。

        (6)阿米巴肉芽肿。可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病病人行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包

囊，钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。

        (7)淋巴瘤。好发于回肠末端和盲肠及升结肠，也可发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似，

但由于黏膜相对比较完整，出血较少见：鉴别诊断主要依靠结肠镜下的活组织检查以明确诊断。

      2．10．2  直肠癌除与以上疾病鉴别以外，尚需与下列疾病鉴别 

        (1)痔。痔一般多为无痛性便血，血色鲜红不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病

人必须常规行直肠指检。

        (2)肛瘘。肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。病人有肛周脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状差异较明显，鉴别

比较容易。

        (3)阿米巴肠炎。症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及

纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。

        (4)直肠息肉。主要症状是便血，结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。

  3 病理学评估

3．1  标本固定标准  (1)固定液：推荐使用10％中性缓冲福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。

(2)固定液量：必须≥所固定标本体积的5-10倍。

(3)固定温度：正常室温。

(4)固定时间：标本应尽快剖开固定，离体到开始固定的时间不宜>30 min。

建议由病理医师进行标本剖开。

    内镜下切除腺瘤或活组织检查的标本时间为6-48h：

                            手术标本：12~48h。

    3．2 取材要求

                         （待续）

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