冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是严重威胁广大人民群众的寿命和生活质量的疾病之一，近年来由于生活水平的提高、不良生活方式的泛滥，冠心病的发病年龄也逐渐年轻化。然而，在我们不断寻找治疗和预防冠心病的同时，有没有想过冠心病可能与我们长期的不良情绪有关呢？
　　13个前瞻性研究对超过 4000名健康个体进行了平均10年的随访，结果显示抑郁症是和心血管疾病患病率和死亡率有关的一个独立危险因素，有重性抑郁的患者得冠心病的风险是无抑郁个体 的4倍以上，那些有抑郁症状但还达不到抑郁症诊断标准的，即所谓“亚综合征性（Sub-syndromic）抑郁”患者得冠心病的风险也比没有抑郁者升高1.5 C2倍。抑郁症作为心血管疾病发展过程中的一个独立危险因素，其危险度与高血脂、高血压、糖尿病等危险因素相当。
　　另一方面，流行病学研究显示，冠心病患者中抑郁患病率约20％。心梗后重症抑郁约15－30％，有65％至少表现为轻症抑郁。冠状动脉搭桥术前超过30％的患者有抑郁症状。大量研究证实抑郁可以使冠心病人的心血管事件的发生率增加，抑郁也会使因心血管事件而导致的死亡率上升。国外研究显示，心梗后半年，有抑郁患者中16.5％；死亡，而无抑郁的病人中死亡率仅3％；；心梗后1年半时，两组的死亡率分别为20％；和6％；。换句话说，抑郁使心梗患者死亡的风险升高了3倍以上。因此，抑郁症对于冠心病来讲，不管是在病前还是在病后都有着非常不利的影响。然而，与冠心病合并抑郁的高发病率相比，心梗后的抑郁患者只有10％被识别出来，更不要说治疗。低识别率原因可能有：
　　1、抑郁表现不典型：如敌意、不安和退缩比悲伤情绪更常见；
　　2、抑郁常被认为是严重医疗事件，如心梗后的正常反应―认为得了这么重的病心情不好是自然的；
　　3、大部分无并发症的心梗患者住院时间短，在有限的时间内医生很难评价患者的情绪，患者更难获得精神/心理科医师的会诊。
　　那么，我们该如何及早地判断自己或亲属是不是得了抑郁症呢？
　　让我们先来看一个真实的案例。
　　吴女士今年74岁，2年前的一天在与女儿生气后突然觉得胸闷气短，面色苍白，出冷汗。家人急忙将她送到安贞医院急诊，心电图检查发现有急性心梗的表现，急诊做了冠状动脉造影并置入3枚支架。术后心电图恢复正常，所有生化指标也都正常，吴女士感觉一切正常了，在手术后第4天出院回家。让人没想到的是出院当天的凌晨2点，吴女士醒来感觉心跳的厉害，再次发作胸闷气短，觉得自己要死了。赶忙叫救护车送到安贞医院急诊抢救，但医生经过多方面检查结果都正常，吴女士未经任何实质性的治疗，自己慢慢也恢复了。此后几乎每天凌晨都会醒来，感觉胸闷气短，自服速效救心丸、硝酸甘油等药物后能好转。逐渐出现情绪低沉，不愿意跟街坊邻居讲话，走路碰到了也尽可能绕着走。莫名的想哭，感觉委屈的不行，却又说不出原因。以往喜欢看韩剧，现在听到电视声就烦，家人为此都不敢开电视。胃口不好，3个月体重减轻5kg，怕冷，三伏天家里不许开空调，患者自己穿着毛衣毛裤，感觉从骨头里往外冷。睡眠质量差，易醒多梦，凌晨2~3点钟醒来，再不能睡，周身串痛，怀疑自己得了不治之症。家人带她到各大医院进行彻底的检查，未发现明显异常。患者整天没精打采，疲乏无力，终日躺在床上，甚至不洗脸不梳头，感觉生活没意思，连累家人，还不如死了好。同时，胸前区疼痛发作频繁，使用硝酸甘油和速效救心的次数增加，但效果越来越不好。在术后4个月时再次住院进行冠脉造影，结果显示支架通畅，各条冠脉均正常。住院医师怀疑患者合并有抑郁，遂请心理科医生会诊，确诊为冠心病继发抑郁发作。给予抗抑郁药盐酸舍曲林治疗2周，患者的症状开始改善，心境较前稳定，夜间醒的少了。继续治疗4周后患者能够主动跟街坊打招呼，基本恢复日常生活，很少再用硝酸甘油和速效救心丸了。
　　从这个例子中我们看到有几个特点：
　　1、病人自觉症状明显，但客观检查证据不多。
　　2、情绪症状突出，人际关系发生改变。
　　3、疲乏感突出，懒，连起码的梳洗活动都不做。
　　4、兴趣减退，之前喜欢的事情（看韩剧）不再喜欢了。
　　5、觉得自己没用，没脸见人，不愿意跟街坊说话。甚至觉得连累家人，有轻生的念头。
　　6、胸痛时硝酸甘油一类的药物好像有效，但逐渐没效。再次冠状动脉造影显示她的冠状动脉是通畅的。胸痛的原因显然不是由于心肌缺血造成的。
　　7、抗抑郁剂有效。
　　下面是抑郁症患者的临床表现，主要有三组症状：
　　一是核心症状：情绪低落――终日闷闷不乐，想哭、兴趣减退、享乐不能――明知是很高兴的事，但没有兴趣，也高兴不起来、精力不足和过度疲乏――感觉自己总像干了很重的活计，身体疲乏的一点力气都没有。
　　二是心理学症状：表现为焦虑――坐立不安，过度担心自己或家人；自责――责怪自己连累家人；认知扭曲――自我贬低，认为自己一事无成，任何一个人都比自己强，自己什么都做不好；凡事都往坏处想得多，看不到事情积极的一面；自杀观念与行为――感觉生活没有意思，还不如死了更好，甚至付诸行动；自知力不完整――不认为自己有抑郁症状，觉得自己就是躯体疾病，对客观检查都正常的事实不接受，认为医生没有检查到，反复要求检查。认知功能下降――注意力不集中，记忆力减退，办事情效率降低，不能像以往那样熟练地完成日常工作。精神病性症状――严重的患者会出现精神病性症状，如幻听、幻视，或关系妄想等，但多数都与患者的生活现实相关，没有荒诞离奇的幻觉。
　　第三组是躯体伴随症状：表现为多种多样，稀奇古怪的躯体不适。如各种疼痛，头痛、背痛等，疼痛多不固定，呈游走或串痛，此起彼伏； 睡眠紊乱，失眠或睡眠过多但不解乏、食欲紊乱，进食减少或贪食、 性欲减退、非特异性躯体症状，患者可以表现为各种离奇的症状，如觉得自己的半侧脑子变空了，感觉有股气体从下身一直往上升到咽喉处哽住了等等。
　　三组症状中以第一组核心症状最主要，如果有1~2条症状持续达到2周以上，应该及时找心理医生进行识别和判断，以免延误病情。需要记住的是，抑郁症既可以单独存在也可以继发于躯体疾病，如冠心病、脑卒中、甲状腺疾病、老年痴呆症等，老年首发的抑郁尤其要注意排除躯体疾病。
　　除了抑郁意外，焦虑也是影响冠心病恢复的一种情绪障碍，其发生率甚至高于抑郁，在抑郁的患者中有相当一部分患者有焦虑共存（抑郁的心理学症状）。表现最强烈和最极端的例子是一种叫做“惊恐发作”的临床综合征，又称为“急性焦虑发作”。患者可以在1分钟之内由完全正常到不能自控，突然发作的心慌心跳，感觉心脏要从胸腔内跳出来似的，10分钟内达到高峰。患者除感觉胸闷憋气，有濒死感，出汗，周身无力之外，还会有极度的恐惧感。多半在30分钟内自然缓解。患者常常呼叫救护车，但发现在救护车到达时症状已经有所缓解，到医院检查多数不能发现异常结果。就像刚才讲的吴女士的第一次凌晨胸闷发作的情形，其实就是一次惊恐发作。惊恐发作时，患者体内的儿茶酚胺水平升高，心率加快，血压升高，可能会增加冠状动脉痉挛的机会，甚至由于惊恐发作而诱发心肌梗死或诱发恶性心律失常而导致猝死，国内外均有类似的案例报道。
　　美国著名的心脏病学家Hurst说过： “胸痛最常见的原因并不是心血管病，而是与焦虑有关”。国外学者研究显示，在因胸痛而进行冠状动脉造影的人群中，只有23％；有明确的冠心病，61％；的人冠状动脉正常或接近正常，这部分人中大部分都有焦虑情绪存在。我们在对安贞医院某病房胸痛患者的调查中发现，99例因为胸痛来做冠状动脉造影的患者中（包括做过支架来复查的患者），最终确诊为冠状动脉有病变的只有46例，一半以上的病人冠状动脉是好的。但是，这组患者中不管是否有冠心病，都有相当比例的患者有焦虑和抑郁情绪。其中冠心病人合并抑郁的有13％；，合并焦虑的有37％；，既有焦虑又有抑郁的有10.9％；。可见冠心病的情绪障碍不可小觑。
　　相对于冠心病的情绪障碍的知晓问题来讲，冠心病合并抑郁的治疗率更低。很多患者认为既然是情绪问题那我自己调节、自己克服好了，不愿意服用抗抑郁剂。其实这是非常大的误区。
　　让我们先来分析一下患者不愿意接受抗抑郁剂治疗的原因。
　　首先，在东方文化背景下长大的中国百姓对抑郁有着与生俱来的耻感，认为得抑郁症（或精神疾病）是件丢人的事情，是思想有问题。不愿意承认自己有这种病。或者认为说自己心情不好就意味着说子女不孝顺。
　　其次，虽然承认自己情绪不好，但认为可以通过自己的调整来克服。
　　第三，担心药物的副反应，不敢服用。
　　第四，认为抗抑郁剂加重了本来已经很重的经济负担。
　　事实上，抑郁症像其他躯体疾病一样是一种比感冒还要常见疾病，普通人群发病率6％；，在老年人中发病率更高，老年住院患者抑郁的发病率高达36％；――不到三个住院病人中就有一个患有抑郁。
　　为什么老年人得了躯体疾病之后容易抑郁呢？
　　从生理上讲，老年人各个脏器的生理功能都不如以前，最常见的白内障使视力减退、神经性耳聋让听力下降，关节的退化使行动迟缓……其实我们的大脑功能也在悄悄地走下坡路，记忆力在逐渐减退。大脑里主管情绪的物质――单胺类神经递质，比如5-羟色胺（又称血清素）、去甲肾上腺素以及多巴胺等，它们的功能减退，使得老年人对外在压力的抵抗能力下降。当遇到突如其来的外在刺激时，比如急性心梗、脑中风等危及生命的大病，老人们应对的能力不够，加之稳定情绪的神经递质功能不足，就会引发抑郁。显然，这些不是我们自我调节就能解决的，因此，希望通过个人调整让抑郁缓解是很难的。有些家属会不断地跟病人强调：“您想开点儿……”，也经常劝病人做事情 别着急，但收效并不大。病人经常会说：“我心里什么道理都明白，就是控制不了。”原因就是抑郁焦虑本身也是一种疾病，是有生物学基础的，也就是上面我们说的大脑之中控制情绪的单胺类神经递质的缺乏所致，长期以往还会导致大脑颞叶内侧的一个叫做“海马”的结构萎缩，海马不仅和情绪有关还与我们的记忆有密切的关系，因此，常常可以看到抑郁的病人记忆力也越来越不好。理智的做法是通过医生诊断，处方合适的抗抑郁剂，像对待其他躯体病如高血压、冠心病一样，按照医生的嘱咐正规的治疗。有趣的是，在药物治疗取得疗效之后，病人会自己悟出许多人生的哲理来，常有病人对我讲：“大夫，经过这次疾病，我觉得自己的内心成长了许多，看问题也不像以前那么钻牛角尖了。”
　　众所周知，“是药三分毒”。因此，对药物不良反应的担心在情理之中。人们拿到医生处方的药物后第一件事就是仔细阅读说明书，这种自我保护的意识本来没错，关键是抑郁的病人有一种扭曲的认知，倾向于过分夸大药物的副反应而不去关注药物的治疗作用，特别是看到不良反应中有当前自己存在的症状时更加抵制，“我本来就头晕，你给我的药吃了还会导致头晕，这个药不能吃！”而不去注意这样一个事实：药品能够被批准上市用于病人，最起码的一点就是不良反应的发生率应该是非常低的，可能是千分或万分之一的概率，并不是所有服用了这个药的人都会出现。同时也忘记了如果不治疗抑郁，冠心病心绞痛或心梗的发生率将会增加很多倍，将会导致严重的后果。
　　还有就是认为自己吃的药已经很多了，再加上抗抑郁药会不会增加药物的相互作用和毒性呢？这是个很重要的问题，有些药物之间的确会有相互作用，因此在开药时一定要找有经验的医生，告诉医生您正在服用哪些药物、您有哪些慢性病，让医生帮助选择最适合您的药物，选择那些相互作用少，而且有循证医学证据显示对心血管病人较安全的药物，不能盲目听街坊邻居说哪个药好或着广告宣传哪个药好。怎么知道谁是有经验的医生呢？每一个高级职称的医师（或者叫专家）都有自己较为擅长的专业方向，在每家医院自己的专家介绍或者好医生网站上都能找到，可以帮助您寻找在治疗躯体疾病合并抑郁症方面有经验的医生。
　　最后，有的病人认为治疗冠心病的药物就已经很贵了，再加上抗抑郁药，经济上难以承受。表面看的确如此，但细想一下，如果合并了抑郁不去治疗，将增加冠心病人再发心绞痛和心梗的机会，同时增加患者死亡的风险，如此所有为冠心病所花的钱不就白费了吗？事实上，大量研究显示，抗抑郁治疗能够降低冠心病人的治疗费用，比如抑郁缓解后患者不再会反复进行昂贵的检查和服用或点滴不必要的药物。抗焦虑抗抑郁药能够减少患者服用硝酸甘油等药物的次数。国外研究显示，接受抗抑郁治疗的患者住院时间比不接受治疗者缩短31.5天，可以想象这是一笔多大的费用。国内研究显示有抑郁而未经治疗的冠心病人，单次住院花费比无抑郁的冠心病人多3400元，住院时间多4天。可见不使用抗抑郁药并不能节省治疗的总费用。
　　最后，需要强调的是，在注意冠心病的情绪障碍的同时，更不能忘记冠心病本身二级预防的药物，比如抗血小板聚集药、他汀类降脂药、控制血压、血糖的药物等等，按时到心内科医生那里复查心脏情况。
　　综上所述，冠心病患者合并抑郁是一种常见的状态，严重地影响着患者的生活质量和冠心病的预后。积极关注冠心病人的情绪变化，及早识别和正规治疗抑郁焦虑直接关系到冠心病本病的治疗，只有解除了心理上的抑郁，才能让我们的发动机――心脏，跳的更健康！