类风湿关节炎的掌指关节置换手术

　　上世纪50年代末及60年代初，一些医生用几种矫正掌指关节炎性病变畸形的手术方法，包括掌指关节成型术即切除掌指关节，以软组织衬垫于掌骨与近节指骨之间。尽管关节成型术后手指对线及关节活动得到一定改善，但手术效果不可靠，畸形复发非常常见。

　　60年代中期，Swanson设计了一种弹性的铰链式假体，治疗结果较关节成型术更为可靠。这种硅胶假体可起到内部支具的作用，植入后不仅可以保持力线，还可刺激局部组织产生类似关节囊样组织，包裹假体。1975年，出现了改进型硅胶弹性体，其抗磨损能力提高4倍 。现今广泛用于临床工作的假体是自1986年开始使用的，增加了抗疲劳/裂隙的扩展阻力的假体。

　　掌指关节置换的结果是带来无痛且有功能性活动范围的关节，效果可靠，远优于掌指关节成型术。

　　弹性铰链型关节是现今类风湿关节炎患者掌指关节严重受累的治疗中最广为接受的方法。

　　适应证掌指关节置换手术的目的在于缓解疼痛、矫正畸形、改善功能与外观，因此人工关节置换应遵循以下标准：保留功能性活动范围、适当的稳定性以抵抗侧方及旋转应力、生物学相容性、关节材料的可获得性及具备软组织重建条件。

　　典型的类风湿关节炎患者一般表现为掌指关节尺偏及掌侧半脱位畸形，滑膜炎导致疼痛，其他关节畸形及握力减退等。掌指关节置换可以矫正畸形，缓解疼痛，改善外观，从而达到改善功能的目的。治疗方案需要详细的分期手术设计，以前掌指关节重建手术仅用于严重畸形及功能严重受限的病人，随着关节置换的应用，其手术效果为临床医生带来自信，因此手术适应证标准有所改变。目前倾向于将手术适应证放宽，来适应于畸形稍轻的病人，原因如下：1、轻度畸形的病人术中截骨量少于严重畸形的病人；2、软组织保留尚完整，包括关节囊及侧副韧带，有利于进行软组织重建手术。

　　人工关节的选择

　　在过去的30年中，学者们曾尝试多种人工关节，以期获得无痛且功能良好的掌指关节。这些人工关节可以划分为以下三种设计类型：金属的铰链型假体（Flatt）、弹性假体（Swanson）、第三代假体。最早用于掌指关节置换的铰链型假体是较简单的单轴假体，后来逐渐进化为多轴的，材料使用上也多元化，有金属，陶瓷及多聚体成分。尽管早期临床结果尚满意，但晚期的畸形复发、脱位及松动也阻碍了这种假体的应用。

　　弹性硅胶假体是使用范围最广，研究最充分，至今仍是选择之一的假体，手术简单，返修不困难，且价格合理。

　　康复

　　单一的术后康复计划并不适用于所有的病人，每一个病人的支具使用及康复计划均应依据其术前畸形情况及术中软组织条件进行单独设计。要针对病人的自然病史（如类风湿关节炎、硬皮病、系统性红斑狼疮等）、关节置换手术之前畸形的严重程度、软组织及屈伸肌腱的条件等，量身定做术后的支具及康复治疗，术后精心的康复计划及密切随访可以最大程度上的恢复手功能。

　　依据我们的经验，双侧手畸形的病人，另一侧手需要手术时，通常患者会选择掌指关节置换。我想，这也是病人对于手术的满意度的最好的测试。