一、对原发性肝癌病因病机的认识

       中医古籍无“原发性肝癌”病名，从其发病及临床表现分析，属中医“肝积”、“肥气”、“脾积”、“痞气”、“积聚”、“臌胀”、“胁痛”、“黄疸”等范畴。《难经第五十六》中即记载有“肝之积，名曰肥气，在左或右胁下，如覆杯，有头足，久不愈”，与肝癌伴有脾大时两胁下均可能触及到肿大质硬的块状物相似。同时，《难经第五十六》中还记载有“脾之积，曰痞气，在胃脘，覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸”，《医学入门》中解释说“脾积胃脘，稍右曰痞气，阳气为湿所困也，令人黄疸倦怠，饮食不为肌肤”，与肝左叶肿瘤可于剑突下右侧能触及包块、并伴有黄疸及食欲不振等症状相似，其病机在于“阳气为湿所困”。宋《圣济总录》中说“积气在腹中，久不差，牢固推之不可移者，按之其状如杯盘牢结，久不己，令人身瘦而腹大，至死不消”，与肝癌晚期巨大肿块体征相似。巢元方《诸病源候论？积聚》中记载“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛，邪走心下，足胫寒，胁下痛引少腹”，指出肝积可以胁痛为主症；在《水症》中说“病腹内有结块坚强，在两胁间，膨膨胀满，遍身肿”，指出腹内结块（肝脾肿大）可导致腹腔积液甚至周身水肿，与肝癌晚期门静脉高压、营养不良导致低蛋白血症所造成的后果相似。另外，《和剂局方》指出“心腹积聚……大如水碗，黄疸……支满上气，时时腹胀，心下坚结”，《指迷全生方？诸积篇》中描述云“腹中形成肿块，按之不移，推之不动，动则微喘……渐消瘦”等，均与肝癌的临床表现有相似之处。

　　《难经》中“肝积”、“脾积”之谓，当不仅为名称上差异，更说明本病蕴含着不同病机。《灵枢.经脉》中指出“足厥阴之脉，……环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋”，因此居于右胁下的现代医学意义上的肝与中医学所指足厥阴经的关系当无疑义；然而现代医学意义上的肝脏本属消化系统的重要一员，具有摄取、转化、贮存和释放葡萄糖，摄取氨基酸合成多种蛋白质（如白蛋白、运输蛋白、补体和免疫球蛋白以及与凝血相关的几乎大多数蛋白等），以及参与脂类和维生素的吸收、转化和代谢的功能，其紧连下腔静脉，可将所有吸收的营养物质转输到心、肺及全身，同时还能灭活醛固酮及抗利尿激素，因此具有了部分中医学意义上“脾”主“运化”、“升清”、“调节水道”以及“统摄血液”的功能。此外，它还能灭活性激素，临床常见部分慢性肝病患者出现肝掌、蜘蛛痣、乳房异常发育，此即为肝脏对雌激素灭活障碍所致，因此不难理解其与中医学意义上“肾”（主生殖发育）的联系。孙师在总结古人经验、吸取现代医学研究成果的基础上，结合自己多年临床诊疗实践，指出原发性肝癌病因病机多归于以下几种情况：

　　1）肝郁气滞：如《内经》早就指出“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输（腧）不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”，张子和也说“积之成也，或因暴怒喜悲思恐之气”。故情志失调，七情太过或不及，均可导致脏腑虚损，肝气郁结，气机不顺，气血、津液不能正常运行，气滞血瘀、津液留著，蕴而成积。此外，孙师据临床所见，认为积成之后，病人忧郁、恐惧加剧，进而肝气益滞、脏气益虚，恶性循环。

　　2）脾胃亏虚：张子和还指出“脾虚湿聚，寒气侵袭，饮食失调，脾阳不运，湿痰内聚、气血瘀滞，积块乃成”。素体脾胃虚弱，先天禀赋不足，或过食生冷、嗜酒过度、过嗜肥甘，或外感湿热、寒湿，久而不去，则伤脾胃，脾胃亏虚，失于运化，湿浊复又自内而生，郁而化热，湿热蕴结，气血、津液留著，痰瘀互凝而成积块。积块形成之后，患者忧思郁怒，饮食失调，亦加重脾胃亏损。

　　3）气阴两虚：外感湿热、寒湿，久而不去，损伤脾胃，则气血生化乏源；且湿邪久留，郁而化热，湿则伤气，热则伤阴，气阴两亏，虚而致积，积而益虚，恶性循环。

　　4）肾精亏虚：因“肝肾同源”、“脾为后天之本”，肝脾同病，亦损及于肾。肾为肝之母，“子病及母”，则暗夺肾精；“脾为后天之本”，脾胃失健，则精血化生无源，肝脾同病，常导致肾精亏虚，失于固藏，动摇人身之根本，使邪毒更难清除。

　　总的来说，孙师认为本病病位在脏，属难治之病，多与脾、肝、肾有关，湿聚、气滞、血瘀、痰凝、毒蕴为标，脾虚、肝郁、肾亏为本，属本虚标实之证，以“邪之所凑，其气必虚”故也。

　　二、辨证施治

      在深刻认识本病病因病机基础上，指出原发性肝癌的治疗总体应以疏肝健脾益肾、扶正固本来推动各脏司职；辅以解毒化湿、行气开郁、祛瘀散结、化痰软坚、消积导滞以祛邪。在多年临床诊疗实践基础上总结分型如下：1）肝郁脾虚者，予疏肝健脾，补益气血，解毒抗癌，处方以逍遥散加味；2）脾胃虚弱者，予健脾益气，疏肝和胃，解毒抗癌，处方以黄芪健中汤加味；3）气阴两虚者，予益气养阴，解毒抗癌，处方以麦味地黄丸加味；4）肾精不足者，予补益肾精，解毒抗癌，处方以左归丸加味。

　　在以上病机主方基础上随证加减：1）解毒抗癌：酌选藤梨根、草河车、蛇舌草、败酱草、半边莲等；2）软坚散结：酌加穿山甲、鳖甲、龟板等；3）行气活血：酌选佛手、香橼、槟榔、广木香、川厚朴、地龙、桃仁、水红花子、凌霄花、绿萼梅、八月扎、丹参、莪术、九香虫等；4）祛瘀生新：酌选生蒲黄、白芷、蜂房、血余炭、三七、阿胶珠等；5）化湿醒脾：酌加霍香、佩兰、白蔻仁、生苡仁等；6）除湿退黄：酌加茵陈蒿、栀子、虎杖、金钱草等；7）肾气不足：酌加骨碎补、补骨脂、桑螵蛸等；8）消导和胃：酌加代赭石、鸡内金、生麦芽、焦山楂、焦神曲等；9）养血安神：酌加龙眼肉、当归、何首乌等；10）清退虚热：酌加知母、黄柏、青蒿、鳖甲、白薇、元参、生地等；11）利湿消（腹）水：酌加赤小豆、汉防己、大腹皮、猪苓、泽泻、葶苈子大枣汤、蝼蛄（去头足）等；12）止血：酌加仙鹤草、蒲黄炭、白芨、三七等；13）疏肝理气、通络止痛：加郁金、元胡、乌药、香附、荜拨、徐长卿等。

　　三、未病先防

       现代研究表明，我国肝癌的主要病因为病毒性肝炎，其中主要为乙型和丙型肝炎病毒感染，且常发于肝硬化基础上，其次才是食物中的黄曲霉素污染以及农村的饮水污染、不良的饮酒嗜好等。因此积极预防肝炎病毒感染、已感染后积极预防肝硬化，就成为预防肝癌的两个重要环节。预防肝炎病毒感染的最有效方式仍是接种抗病毒疫苗，据证实乙型肝炎疫苗对HBV感染有预防作用，近年来对新生婴儿的乙肝疫苗接种已经产生了巨大的社会、经济和医学效益。但在已感染后积极预防肝硬化方面，仍是一个世界性的难题。近年来虽在抗肝硬化早期病变――肝纤维化方面已取得许多可喜进展，但临床应用效果仍不甚理想，而中医药则显示出一定的优势。在多年临床诊疗实践基础上总结认为桃仁、地龙、生山楂、水红花子、鼠妇等对抗肝硬化治疗效果较好，现代研究也表明桃仁水煎提取物能有效阻止血清中I、II型前胶原的沉积，从而预防肝纤维化的形成，亦能促进肝纤维化患者肝内已沉积的胶原纤维分解吸收和降解，地龙提取物则能通过抑制肝星状细胞活化及TGF-β1蛋白表达对抗大鼠肝纤维化，山楂黄酮提取物及水红花子醇提物亦能通过清除肝脏氧自由基、抑制脂质过氧化而起到保护肝脏的作用。因此常诸药合用于抗肝硬化及防治肝癌，疗效满意，其机理有待进一步研究。

　　四、注重心理疏导和饮食调养

       40多年临床实践发现，肝癌病人多病情发现较晚、发展迅速，治疗棘手、疗效欠佳、病死率高，故多有疑虑、恐惧、悲观心理，须适当予以疏导。孙师针对这种情况指出，医务人员应站在病人的角度科学而谨慎的处理患者心理问题，给予病人适当的同情与安慰，鼓励患者以积极的心态接受治疗，防止意外发生，并强调心情舒畅有利于疾病预后。对患者病情的每一点改观和进步，都予以适当肯定和鼓励，能提高患者战胜病痛的信心，发挥病人主观能动性，积极配合治疗。重视所谓“三分治疗，七分调养”，饮食应新鲜味美、寒热无偏、易于消化、富有营养，能顾护正气，提高免疫功能，如多食鲜蘑菇、灵芝、鲜鲫鱼、牛奶等以增强抗病能力，多食高蛋白食品，禁饮酒、吃羊肉、无鳞鱼等。

　　五、典型病例

       患者王某某，男，68岁，河南人，2002年4月初诊。患者既往有乙型病毒性肝炎病史20余年，肝硬化病史5年。于2001年底因肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力，伴消瘦，在当地医院就诊，行B超检查提示：右肝内可见一6.0×5.5cm低回声区，左肝可见一2.5×3.0cm低回声区，即查AFP>1000ug/l，结合患者既往病史考虑为原发性肝癌。于2002年1月经佑安医院予肝动脉化疗栓塞治疗后右肝内肿物明显缩小，但左肝内肿物无明显变化，且肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力症状未见明显缓解。患者为行进一步中西医结合治疗前来我院肿瘤科门诊就诊。初诊时见面色晦暗，神疲乏力，气短懒言，眼睑色淡，纳少恶心，大便溏，2－3次/天，舌暗淡，苔白腻，脉沉细。辅助检查：血常规：WBC 2.6×109/ L，N 58％，PLT 81×1012/ L，Hb 68g/L。证属脾胃亏虚，予健脾和胃，建中消导，解毒抗癌，处方以黄芪健中汤化裁，药用：生黄芪30g、杭白芍15g、太子参15g、炒白术15g、土茯苓15g、砂仁10g、广木香10g、桂枝尖3g、白芷10g、露蜂房5g、血余炭10g、生蒲黄10g、地龙6g、桃仁6g、水红花子10g、炮山甲15g、龟板15g、生麦芽30g、代赭石15g、鸡内金30g、香橼10g、草河车15g、藤梨根30g、生甘草10g。每2日1剂，每日分2次服用。此后在此方基础上随证加减。2002 年7月复查未见肿瘤增多及增大。现患者经治6年余，症状明显缓解，精神转好，胃纳改善，大便正常，情绪稳定，血常规多次复查在正常范围内，肝脏病灶经多次腹部超声检查均基本稳定，目前仍在治疗中。