白血病分子诊断的意义

　　白血病分子诊断的目的是有助于临床治疗，药物选择和预后，确定具有不同发病机制的白血病群，探索发病原因。70年代由法英美学者提出FAB方案为白血病分型的基础，但是FAB分型有明显缺陷。90年代采用形态学、细胞化学、免疫表型以及染色体核型（MIC）分型成为识别白血病类型的的主要决定因素。 MIC 分型方法仍不能完全反映白血病的临床治疗及其与预后的关系。大量研究证实染色体易位后所形成的融合基因与白血病易感性有密切关系。由形态学，免疫表型，遗传特性和临床特征综合起来确定，力求反映白血病“真正的”疾病本质。急性髓细胞白血病AML被划分出主要的五组：

　　1、伴有染色体易位的AML；

　　2、伴有骨髓增生异常的AML；

　　3、与治疗和骨髓增生异常综合征有关的AML

　　4、不能分类的AML（FAB）

　　5、双表型白血病

　　据FAB的标准，AML的意义是原始细胞数达30％。最近的研究显示，原始细胞达20％至30％的病人，其预后与原始细胞超过30％的病人相似。因此一致认为原始细胞数作为诊断AML的标准应为20％，舍弃转化型原始细胞增多的难治性贫血。近年的临床工作发现，大部分白血病存在某种染色体易位，易位可以产生新的融合基因，编码融合蛋白。利用这些标志可以诊断不同类型的白血病。世界卫生组织（WHO）2000年白血病分类方案已经将染色体易位作为最重要的指标之一。检测染色体易位形成的融合基因比较容易而且敏感，已经直接用于白血病的诊断。白血病的基因变异往往同时伴有特征性的形态学异常和独特的临床特点，和临床治疗的关系非常密切。了解这些特点才能准确诊断和治疗白血病。

　　急性白血病的基因诊断

　　急性早幼粒细胞白血病t（15;17）形成PML/RARα及其变异型：

　　急性早幼粒细胞白血病（APL）病情凶险，易并发DIC，不治疗常在1周内死亡；APL染色体t（15;17） （q22;q21）易位后，位于15q22的早幼粒细胞白血病（PML）基因和和17q21维甲酸受体α（RARα）基因融合，形成PML/RARα[3]。APL多颗粒型和微颗粒型均可检出这种易位。有t（15;17）和PML/RARα者才对维甲酸和三氧化二砷治疗有效。近年还发现了4种少见的变异型易位t（11;17）（q13;q21）、t（11;17）（q23;q21）、t（5;17）（q32;q21）和dup（17q）形成的NuMA/ RARα、PLZF/RARα、NPM/RARα和STAT5b/RARα融合基因[4,5]。有t（11;17）、t（11;17）的APL 往往维甲酸治疗无效。

　　急性髓细胞白血病染色体ｔ（8;21）易位的AML1-ETO融合基因

　　染色体t（8;21） （q22;q22）导致 AML1-ETO融合基因是急性粒细胞白血病（AML）中最常见的异常基因[6]，位于染色体21q22的AML1基因与8q22的ETO基因融合，产生AML1-ETO。代表预后较好的急性白血病类型，容易达到缓解。大约20-40％的AML-M2患者有t（8;21），并且年龄越小发生率越高；在AML中，M2b亚型 90％有AML1-ETO融和基因。M2b有骨髓髓过氧化物酶强阳性，Auer小体显著，胞质空泡易见，成熟中性粒细胞胞质中有橙红色颗粒等典型的形态学特征，临床诊断时可以与基因异常相互验证。

　　急性髓细胞白血病染色体inv（16） CBFB/MYH11融合基因

　　染色体Inv（16）（p13q22）或 t（16;16）（p13q22）所形成的CBFB/MYH11融合基因仅见于AML-M4EO，不出现于其他类型的白血病[7]。细胞学上该型白血病常显示粒系和单核系的白血病细胞浸润伴特征性骨髓嗜酸性粒细胞异常，包括数目增加（＞5％）或质的异常（嗜酸性颗粒中夹杂大而不规则的嗜碱性着色颗粒，糖原和氯醋酸酯酶均呈强阳性）。此类白血病预后较好。

　　急性髓细胞白血病染色体11ｑ23（ MLL）异常

　　混合系白血病（Mixed lineage leukemia, MLL）[8] 基因的变异与形态学相关最常见的类型为AML-M5和AML-M4。AML和ALL都可有MLL基因变异，MLL/AF4最常见于儿童ALL，而MLL/AF9最常见于AML-M5。杨英等发现[9]MLL/AF6阳性细胞都具有典型的原始单核细胞白血病（AML- M5a）的特征：折叠的细胞核，1-2个大而清晰的核仁，胞浆半透明，胞浆中充满粉红色细小颗粒，可见细长的Auer小体，细胞核旁淡染区明显。过氧化物酶染色阴性，非特异脂酶染色阳性（可被氟化钠抑制）。 MLL/AF6重排可能是AML-M5a亚型的重要标志，与单核细胞分化有密切关系。

　　有人认为，有形态学异常，怀疑急性白血病者，具有上述任何一种染色体异常的，即使骨髓中原始细胞<20％也应诊断为白血病。

　　急性髓细胞白血病NPM1基因突变

　　最近 Gorello 等发现，AML有25％有NPM1 （nucleophosmin） 基因突变[10]，导致细胞核NPM蛋白出现在胞浆中。NPM1突变主要出现在染色体核型正常的白血病，易缓解但也易复发。可以作为无染色体易位的AML的标志。

　　急性淋巴细胞白血病（ALL）TEL-AML1

　　TEL-AML1是儿童白血病常见的融合基因，由t（12;21） （p13;q22）形成的，TEL在12号染色体上，AML1在21号染色体上。见于12-28％的B系ALL，但仅见于B前体细胞ALL（BCP-ALL），未见于成熟B-ALL及T-ALL。

　　TEL-AML1是预后较好的指标。急性淋巴细胞白血病的免疫球蛋白和T细胞受体基因重排

　　T细胞受体（TCR）和免疫球蛋白（Ig）基因用于检测淋巴细胞白血病的原理是：干细胞向淋巴细胞分化过程中，TCR和Ig基因的可变区（V）和结合区（J）基因会发生重排，即两个距离很远的片段重新排列在一起，形成新片段。，每个淋巴细胞都有自己的序列不同的TCR或者和Ig片段。ALL白血病细胞增殖呈单克隆性，如果只检测出一种基因重排片段就考虑白血病。检测淋巴细胞白血病常采用Ig重链（H），TCRγ，TCRδ基因作标志。