- 冠心病介入治疗2009年热点
- 发布于 2010-01-17 18:43 来源：陈伯钧医生
1 基础篇
1.1 预防支架内再狭窄：microRNA有望成为新的干预靶点
RNA一度被认为仅仅是DNA和蛋白质之间的“过渡”，但越来越多的证据清晰地表明，RNA在生命的进程中扮演的角色远比我们早前设想的更为重要。microRNA是来自染色体非编码区的单链小分子RNA，大小约20-25个碱基序列，是由具有发夹结构的约70-90个碱基的单链RNA前体经过Dicer酶加工后生成。尽管对microRNA的研究还处于初级阶段，据推测microRNA在高级真核生物体内对基因表达的调控作用可能和转录因子一样重要。有一种看法认为microRNA可能代表在一个新发现的层次上的基因表达调控方式。然而，大多数microRNA的功能仍然是个谜。Cordes等2009年在Nature 杂志发表报告，小鼠血管壁损伤后平滑肌细胞分化及增殖程序启动时microRNA-145和143关闭，这是人类发现的第一个具有准确、强大控制平滑肌细胞命运的microRNA.评论指出，未来通过基因敲除或基因替代的方法对动脉粥样硬化斑块或支架置入后血管损伤区的microRNA进行干预有望解决支架内再狭窄问题。广东省中医院心血管病专科陈伯钧
1.2 染色体9p21基因变异与再次血运重建风险密切相关
2009年ACC年会上，来自意大利帕尔马大学的Ardissino博士发表了一项新的研究报告，早发心肌梗死患者中携带9p21基因变异（rs 1333040）者未来接受再次血运重建的几率升高。Ardissino等对1508名年龄<45岁的早发心肌梗死患者（未行血运重建治疗）进行了长达20年的随访研究，并对染色体9p21.3上的5个等位基因变异（均与早发心肌梗死相关，其中rs 1333040变异的OR值最高）进行了检测。结果发现，rs 1333040变异与未来发生需要血运重建治疗的心血管事件显著相关（P=0.01），杂合子发生类似心血管事件的危险较对照组升高1.19倍，而纯合子则升高1.41倍。
实际上，该研究是近年来对染色体9p21基因变异持续关注的进一步延续。2007年5月，Science杂志同一期发表了2篇染色体9p21基因变异与冠心病相关的研究报告。其中一篇指出，9p21上一个常见的序列突变（CDKN2A和CDKN2B邻近的突变）与心肌梗死的发生显著相关，P=1.2×10-20，其中大约21%的个体是突变纯合子，其罹患心肌梗死的危险比未携带者高1.64倍。另外一篇报告表明，9p21上一段长为58kb的间隔区与与冠心病有关联。携带这个所谓的“风险等位体”两个拷贝的个体比没有这个等位体的个体患冠心病的风险增加30%到40%。
2 策略篇
2.1 PCI与CABG再次交锋――SYNTAX、CARDia以及FAME研究结果影响我们的临床实践吗？
在2009年欧洲血运重建大会（EuroPCR）上，学者们也对既往已发表的研究进行了深入解析。在名为“展望未来――SYNTAX、CARDia以及FAME研究结果影响我们的临床实践吗？”的专题报告中，多位专家解读了这3项研究对临床实践的意义。冠心病治疗的主要目的在于提高生存率，降低心肌梗死风险以及缓解心肌缺血症状。在此背景下，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和外科冠状动脉旁路移植术（CABG）两种血管重建策略的相对益处一直是学术界争论的焦点。既往大量注册研究及临床试验结果均对这两种重建策略的临床预后进行了对比。然而，这些研究多不是在现代药物治疗和血管重建技术基础上进行的，因此对我们目前的临床实践指导意义有限。近年来，SYNTAX（心脏外科与介入治疗狭窄冠状动脉）、CARDia（糖尿病患者冠脉血运重建）以及FAME（血流储备分数与血管造影术引导PCI的比较）3项研究的公布，再次给我们带来了新的证据，并引发了学者们对血运重建的理念和策略进行重新思考和广泛争论。
2.1.1 SYNTAX研究：对多支和左主干病变的最新贡献
在2008年ESC年会上公布的SYNTAX研究，是在DES时代首项对PCI和CABG进行对比的大规模随机、对照临床试验。研究共入选来自美国和欧洲的3075例冠状动脉左主干和多支病变患者，其中随机对照研究包括1800例。随访1年的结果显示，在总人群的比较中CABG依然优于PCI，两组患者主要不良心脑血管事件（MACCE，包括死亡、脑卒中、心肌梗死和再次血运重建）的发生率分别为12.4% 和17.8%（P=0.002），这主要是由于PCI患者再次血运重建的风险仍高于CABG，而两组患者死亡、心肌梗死以及脑卒中的发生率均无显著差异。SYNTAX研究的最大意义在于为我们提供了一种根据冠状动脉病变复杂程度进行风险分层的工具，即SYNTAX评分。SYNTAX评分根据冠状动脉病变特点进行详细的评分，每个患者的总分在0~83分之间。在低分区（0~22分），PCI与CABG的效果相当；在中分区（23~32分），对于单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果仍然相当，但在3支病变人群和糖尿病人群中，CABG优于PCI.在高分区（≥33分），CABG的MACCE发生率明显低于PCI。SYNTAX评分评分给我们提供了一种有据可依、精确量化的客观评价指标，一改过去由内科医生根据个人经验和喜好决定血管重建策略的模式。SYNTAX研究同时为我们传递了重要的信息――随着SYNTAX评分分值的增加，PCI相关MACCE发生率及死亡率逐渐递增，而接受CABG者的MACCE和死亡率并不受病变复杂程度的影响，这导致了在不同亚组人群中两种血运重建策略的效果不相同。根据研究结果，在SYNTAX评分<22分的人群中，我们无疑应该选择PCI，而在评分≥33分的高分人群中，CABG是最佳选择。尽管只有在评分≥33分的高分人群以及评分为23~32分的冠状动脉3支病变人群中CABG优于PCI，但是，将CABG注册研究中的1275例患者包括在内后分析显示，在冠状动脉多支血管病变和左主干病变人群中，66%的患者选择CABG预后更好，即在2/3的人群中CABG仍是首选的血运重建方式。但是，我们还应该同时看到，CABG的优势主要体现在再次血运重建风险的降低方面。只有在高分区的患者中CABG的死亡率低于PCI，而对于低分区和中分区患者，两种血运重建策略的死亡率均无显著差异。SYNTAX评分计算较为繁琐、复杂，因此在临床决策中实际应用比较困难。并且，对于已经在部分病变血管置入支架的多支病变患者，再次对其余病变血管进行干预前如何进行评分仍有待商榷。其次，SYNTAX评分仅考虑到冠状动脉病变的情况，因此在实际临床决策中还应该结合冠状动脉以外的其他评估指标（如Euro SCORE以及Parsonnet SCORE等）来综合评估。
2.1.2 CARDia研究：PCI和CABG在糖尿病人群中的再度交锋同样在2008 ESC年会上公布的CARDia 研究是迄今为止规模最大的一项在糖尿病及多支血管病变患者中对比CABG与PCI的随机对照临床试验。试验共入选510例患者，随机分入CABG或PCI组。1年的初期结果显示，CABG与PCI两组间复合终点（死亡、非致死性心肌梗死及脑卒中）无显著差异（10.5%对13.0%，P=0.39）。并且，每个单项终点发生率两组间也无显著差异：死亡3.3%对3.2%（P=0.83），非致死性心肌梗死5.7%对9.8%（P= 0.25），非致死性卒中2.8%对0.4%（P=0.09）。但PCI组再次血运重建率仍高于CABG组。179例接受药物洗脱支架（Cypher）的患者与CABG组患者相比，复合终点（死亡、非致死性心肌梗死及非致死性卒中）仍无显著差异（10.2%对10.1%，P=0.98）。CARDia试验结果令人欣喜。在此之前，BARI（CABG与冠脉球囊成形术治疗多支血管病变的对比）试验和ARTS I（支架置入术与CABG治疗冠脉多支血管病变的对比）试验的结果都显示，在糖尿病人群中CABG与PCI相比具有明显的生存优势。但经过10余年的发展，在现代抗栓治疗和DES的共同作用下，PCI终于可以在糖尿病人群中和CABG并驾齐驱了。尽管在过去数年间PCI和CABG技术都取得了显著进步，但与早期的血运重建研究相比，PCI与CABG相比在糖尿病人群中的劣势已明显改善。在ARTS Ⅰ研究的糖尿病亚组分析中，CABG与PCI患者1年的无事件生存率分别为84.4%和63.4%，而在CARDia研究中，CABG和PCI的无事件生存率分别为89.0%和84.9%，绝对差距由21.0%降低为4.1%。CARDia 试验与SYNTAX试验的结果非常接近。在SYNTAX的糖尿病患者亚组分析中，同样发现CABG与PCI组患者的死亡（6.4%对8.2%，P=0.43）、心肌梗死（4.4%对4.8%，P=0.83）发生率无显著差异。与CARDia研究结果类似，在SYNTAX研究中，尽管PCI组再次血运重建的风险高于CABG（20.3%对6.4%，P<0.001），但CABG组脑卒中发生率高于PCI组（2.5%对0.9%，P=0.26）。 SYNTAX与CARDia两项研究惊人相似的结果告诉我们：①在糖尿病患者这一高危人群中，PCI与CABG在主要临床终点，包括死亡、心肌梗死和脑卒中方面均无显著差异；②在对再次血运重建的比较中，CABG仍优于PCI；③两项研究均显示，CABG组患者的脑卒中风险高于PCI组，尽管无显著差异，但仍值得我们警惕。这主要和CABG体外循环过程中需要夹闭阻断主动脉、术后患者服用抗血小板药物的比例低、心房颤动的发生率高有关。有研究显示，CABG术后患者服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板药物的比率只有17%，而心房颤动的发生率高达25%。因此，尽量采用非停跳方式，以及加强术后抗血小板治疗和抗心房颤动治疗有助于减少脑卒中的发生。
2.1.3 FAME研究：压力导丝技术重放异彩
无论是SYNTAX还是CARDia研究，对冠状动脉病变进行处理的主要依据是冠状动脉造影结果，即解剖影像学标准。尽管冠状动脉造影经常高估或低估病变的狭窄程度，但在临床实践中，它仍然是医生决定是否进行介入治疗的主要依据。而今年1月在N Engl J Med杂志发表的FAME研究告诉我们，根据血流储备分数（FFR）指导的PCI术与传统造影指导的PCI术相比，能够显著降低主要不良心血管事件发生率。FAME研究的结果无疑令人震惊，它使我们不得不重新审视目前在介入治疗中原有的一些观点和理念。与影像学指标相对应，FFR是血管功能性检查的一种手段，定义为狭窄动脉最大血流速度与正常动脉最大血流速度的比值。证据表明，FFR≤0.75~0.80时冠状动脉狭窄可造成心肌缺血。与其他功能性指标（如同位素心肌灌注）相比，FFR能更精准地定位靶病变。但由于FFR测定繁琐费时，因此目前并未得到广泛应用。FAME研究在美国和欧洲20个医学中心纳入1005例冠状动脉多支病变患者，随机分为FFR指导的PCI组和常规造影指导的PCI组。分组前根据造影和临床资料确定有干预指征的所有狭窄≥50%的病变。对FFR组患者所有靶病变进行FFR检查，对FFR≤0.80的病变置入支架，而对造影组患者所有已确定的病变置入支架。主要终点为死亡、心肌梗死和再次血运重建的复合终点。随访1年的结果显示，尽管两组患者死亡、心肌梗死及再次血运重建的发生率均无显著差异，但FFR组上述三者的复合终点事件发生率显著低于常规造影组（13.2%对18.3%，P=0.02）。FFR组主要不良心血管事件的绝对发生危险降低了5个百分点，意味着对每20例患者行FFR测定即能预防1起不良心血管事件。并且，FFR组患者平均支架置入数目显著少于造影组[（1.9±1.3）个对（2.7±1.2）个，P<0.001]，手术时间也无明显延长。功能性完全血运重建概念 FAME研究提出了“功能性完全血运重建”的全新概念，即根据血管功能性检查（如FFR）结果，确定造影影像学显示的狭窄病变是否会引起心肌缺血，仅对引起心肌缺血的病变进行PCI，而对非缺血性狭窄病变给予药物干预。既往研究已显示，除急性冠脉综合征或重度心肌缺血患者外，稳定型心绞痛患者接受PCI治疗并不能降低死亡率及心肌梗死发生率（如COURAGE研究）。基于此，“功能性完全血运重建”的意义重大，通过对冠状动脉病变进行功能测定，我们能够准确地判定引起心肌缺血的病变，减少有创治疗，降低不必要的PCI治疗风险。 FFR应用价值探索将FAME研究与SYNTAX和CARDia研究结果进行对比显示，FAME研究中造影组患者与SYNTAX和CARDia研究中PCI组患者的死亡、心肌梗死及再次血运重建发生率相近（分别为18.3%、19.1%和19.3%），FFR组则与CABG组相近（分别为13.2%、11.2%和11.0%）。这使我们有理由相信，如果在SYNTAX或CARDia研究中也如FAME研究一样常规测定FFR，指导支架置入，则PCI 组患者预后可能会与CABG组更加接近。但是在临床实践中，对所有接受介入治疗者常规进行FFR测定为时尚早。参与FAME研究的中心均有长期开展FFR检测的经验，其结果能否推及到其他中心值得怀疑。目前的FFR检测手段繁琐、费时，广泛普及尚有一定困难。其次，FAME研究中有41%的病变造影狭窄程度只有50%~70%，而在临床实践中，我们很少对造影狭窄50%~70%的病变进行处理。总结任何一项临床试验的结果都具有多面性，如何全面和客观地分析每项研究结果非常重要。SYNTAX、CARDia和FAME三项研究最重要的意义并不是告诉我们两种血运重建策略的优劣，而是告诉我们，在临床决策中，只有应用合适的评价指标，选择合适的患者人群，处理合适的冠状动脉病变，才能够更大程度地发挥每种血运重建策略的优势。
2.2 DES的安全性在真实世界中得到进一步确认
2009 ACC年会上公布了一项来自真实世界迄今为止最大规模的临床注册研究结果：DES长期预后优于BMS，这是关于DES有效性与安全性的最新研究成果，全文发表在JACC 2009。本研究的费用来自美国联邦政府基金（funding from the Cardiovascular Consortium of the Agency for Healthcare Research and Quality， AHRQ），数据由美国国家心血管注册研究（NCDR）提供。主要终点包括支架置入3年后的死亡、心肌梗死、再次血运重建、脑卒中及严重出血事件的发生率。参加注册研究的患者中，DES组217，675例（82.86%），BMS组45，025例（17.14%）。结果显示，DES组死亡（HR 0.75）、非致死性心肌梗死（HR 0.76）、再次血运重建（HR 0.91）的发生率均显著低于BMS组，脑卒中（HR 0.96）及严重出血（HR 0.91）的发生率没有显著差异。研究者没有直接评价支架内血栓的发生率，但两组患者随访1年内ST段抬高心肌梗死（与支架内血栓形成直接相关）的发生率近似，据此间接推测支架内血栓的发生率也没有显著差异。而DES组所有心肌梗死（包括ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死）的发生率显著低于BMS组。
自2006年巴塞罗那“血栓风暴”公布以后，人们对DES的争论从未停止，近2年来陆续发表的后续临床研究结果不尽一致，也进一步加深了人们的困惑。由于随机对照试验在筛选患者过程中过于严苛，因此完全符合入选标准的患者仅占所有患者的比例不足20%，而80%的患者被剔除在外，因此，来自真实世界的大规模、多中心、长期随访研究结果更具有临床指导意义。本试验是迄今为止最大规模的注册研究，代表了最新的声音，但将其定义为最终结论还为时尚早，需要更多研究证实，也需要更长时间的随访观察。另外，受限于注册研究入选对象的异质性大，试验无法对终点事件的影响因素做出确切分析，这也是未来需要进一步研究的方向。
3 技术篇
3.1 易化PCI最佳时间窗初步确定
易化PCI作为没有条件开展直接PCI的初级医疗单位实施早期积极干预的替代措施，在我国具有更加重要的现实意义。但近年来，关于易化PCI的有效性与安全性一直存在争议。2006年美国Texas大学西南医学中心Keeley等完成的一项荟萃分析（Lancet 2006）显示，易化PCI非但不能改善ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者的预后，反而可能有害。2009年N Engl J Med杂志全文发表了TRANSFER AMI试验的结果，为我们重新认识易化PCI提供了新的思路。试验将1059例高危STEMI患者溶栓后随机分为标准治疗组（必要时可实施挽救性PCI）和早期PCI组（溶栓后6小时内），两组患者使用的溶栓和/或抗栓药物相同，包括替奈普酶（tenecteplase）、阿司匹林、氯吡格雷、肝素或依诺肝素等。结果显示，早期PCI组30天主要终点事件（包括死亡、再梗死、再次缺血发作、新发或恶化的充血性心力衰竭及心源性休克）较标准治疗组显著下降（OR=0.64，95% CI 0.47-0.87，P=0.004）。在出血事件方面，无论小出血还是大出血（TIMI分类标准），两组患者均没有显著差异。作者分析试验结果时指出，溶栓时间窗、溶栓和/或抗栓药物的选择是影响易化PCI疗效的主要原因。首先，早期单纯PTCA后靶血管再闭塞的风险很高，而随着支架、GP IIb/IIIa受体拮抗剂及噻吩吡啶类药物的应用，PCI后再闭塞的危险显著下降。其次，由于采用了更小直径的穿刺鞘和经桡动脉途径介入治疗（TRI），以及小剂量新型溶栓药物的应用，均使PCI后出血的风险显著降低。另外，TRANSFER AMI试验对易化PCI时间窗的选择与以往不同也是该试验取得成功的原因之一。基于近年来针对易化PCI进行的一系列临床试验的结果，溶栓后2小时内实施PCI由于纤溶活性的持续存在可能导致出血风险增加，而超过24小时后实施PCI则可能导致梗死相关血管再闭塞的风险增加。易化PCI的最佳时间窗应是溶栓后2-24小时，最好在溶栓后6小时左右。
3.2 非ST段抬高急性冠脉综合征早期介入治疗获益显著
TIMACS试验（N Engl J Med 2009；360：2165-2175）是一项针对非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）患者接受早期（24小时内）或延迟（36小时后）PCI治疗的随机、对照研究。结果显示，除高危患者外（HR 0.65，95% CI 0.48～0.89，P=0.005），两组间的主要终点事件（死亡、心肌梗死、卒中）无显著差异（HR 0.85，95% CI 0.68～1.06，P=0.15），早期介入组难治性缺血的发生率有所下降（P=0.0002），两组严重出血事件的发生率相似（P=0.53）。因此认为，与延迟（36小时后）介入治疗相比，早期（24小时内）介入治疗并不会给NSTEMI患者带来害处，对高危患者来说可能更有益。早期介入治疗组难治性缺血的发生率显著降低。
3.3 经桡动脉介入治疗在复杂病变和复杂患者中应用的有效性和安全性得到进一步确认
自从1992年荷兰人Kiemeniji开展首例经桡动脉介入治疗（TRI）以来，TRI以其独特的优势（显著降低出血并发症、患者更加舒适等）迅速获得认可。在我国的部分心血管中心，TRI占PCI治疗的比例甚至可以达到90%以上。尽管如此，由于TRI在穿刺和器械操作等方面相对于股动脉途径（TFI）而言具有一定的特殊性，因此对于TRI是否适合在AMI患者中应用一直受到质疑。2009年ACC年会上来自美国和新加坡的研究人员发表了3篇关于TRI治疗STEMI有效性与安全性的报告。结果显示，在操作经验丰富的术者，TRI不仅不会延长手术操作时间，反而可能缩短这一时间，并使出血并发症显著降低。意大利学者完成的两项大规模临床试验（PRESTO-ACS，Am J Cardiol 2009和PREVAIL，Heart 2009）再次表明，与TFI相比，TRI不仅可以显著降低出血事件的发生率，而且可以改善患者的远期预后。尤其在抗栓力度不断增强的今天，减少出血对于降低患者的死亡率和心血管事件发生率至关重要。来自澳大利亚Melbourne的一项小规模随机对照试验（JACC 2009：Cardiovascular Interventions）表明，75岁以上老年AMI合并心源性休克患者行PCI治疗的有效性和安全性与年轻人相同。Quesada在2009年国际血管腔内治疗论坛上报告了一项单中心研究的结果，研究者自2003年开始在近700例复杂病变（如CTO、分叉病变）及复杂患者（如AMI及年龄超过80岁的老年患者）中开展了TRI治疗。根据Quesada的报告，TRI在复杂的B2-C病变中的成功率高达98.5%，在AMI患者可达97%，在CTO病变也可达到78.9%。在高成功率的同时，出血并发症的发生率保持在很低的水平。研究还指出，80岁以上高龄老年患者尽管上肢动脉迂曲的发生率较高，但TRI治疗组血管并发症的发生率（2%）还是显著低于TFI治疗组（15%）。
3.4 戒烟是减少支架晚期血栓形成最重要的措施
迄今为止最大规模（N=3602）的一项直接PCI临床试验HORIZONS AMI针对STEMI患者直接PCI后急性、亚急性和晚期支架血栓形成的原因进行了分析，主要研究者在2009年ACC年会上报告了该试验的初步结果。急性和亚急性支架血栓形成的主要原因是抗栓力度不够，建议所有患者在发病后尽可能短的时间内静脉注射肝素，并嚼服600mg氯吡格雷，在此基础上如有条件应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂可进一步降低急性和亚急性支架血栓的发生率；而戒烟是减少支架晚期血栓形成危险最重要的措施。
3.5 对比剂肾病的发生于对比剂用量显著相关
意大利Milan的一项观察性研究表明，PCI术后发生对比剂肾病的发生率与对比剂的用量密切相关。尽管有些情况下（如CTO、分叉病变等）为了完成手术需要使用较大剂量的对比剂，但我们可以尽量减少不必要的对比剂用量。例如左室造影，绝大多数可以通过超声心动图替代。
4 器械篇
4.1 介入治疗明日之星――药物洗脱球囊
支架内再狭窄（ISR）始终是困扰介入治疗的关键问题之一。药物洗脱支架（DES）的出现曾经被认为是ISR的终结者。直到2006年，ESC年会上公布的BASKET、BASKET-LATE及以后的SCAAR研究结果使人们对DES的安全性广泛质疑，尤其是支架内晚期血栓问题。目前认为，DES导致晚期血栓增加的原因之一可能是药物支架表面的聚合物载体（polymer）抑制了内皮细胞的修复和愈合过程。如何克服这一障碍成为攸关DES甚至介入治疗生死存亡的关键。德国BBRAUN公司第一个推出了药物洗脱球囊（drug eluting balloon，DEB）――SeQuent PleaseTM，这是球囊设计理念上的新突破。来自University of Frankfurt/Main， Germany的Martin Unverdorben博士连续2年（TCT 2007和ACC 2008年会）报告了DEB应用的初步结果，令人振奋。2009年的Circulation杂志上全文刊发了PEPCAD II-ISR（the Paclitaxel-Eluting PTCA-Balloon Catheter in Coronary Artery Disease II-In-Stent Restenosis study，紫杉醇药物洗脱球囊减少支架内再狭窄）试验的结果，评价“紫杉醇DEB（SeQuent PleaseTM）+BMS”与紫杉醇DES（TaxusTM）对减少ISR的作用。研究人员观察了126例BMS支架内再狭窄患者，随机分为2组，一组使用紫杉醇DEB（SeQuent PleaseTM）于再狭窄部位扩张30秒，另一组则置入紫杉醇DES（TaxusTM）。随访6个月发现，DEB组晚期官腔丢失（0.20 mm vs. 0.45 mm，P=0.02）、再狭窄（3.4% vs. 20.4%，P=0.007）及靶血管血运重建（TVR，3.1% vs. 16.7%，P=0.02）均显著低于DES组，DEB组MACE事件（包括心肌梗死、TVR和心源性死亡）的发生率也显著低于DES组（4.7% vs. 18.3%，P=0.02）。随访12个月后，DEB组患者无事件累积生存率仍显示出优于DES组的趋势。Martin Unverdorben博士做出的解释认为：一方面，紫杉醇DEB（SeQuent PleaseTM）避免了在发生ISR的部位再次置入一层金属支架；另一方面，紫杉醇DEB（SeQuent PleaseTM）采用了特殊的载体――优维显溶液（通常作为造影剂使用），避免了DES表面的聚合物载体（polymer）对内皮细胞修复和愈合过程的抑制。
尽管PEPCAD II-ISR研究取得了令人瞩目的结果，但还需要更多证据的支持。DEB仅仅是对器械设计的改进还是整个介入治疗领域新的里程碑？我们拭目以待！
4.2 新一代药物洗脱支架的研究与应用
新一代药物洗脱支架的研发和临床试验仍在火热进行中，包括polymer可降解支架（XIENCE、EXCEL等）、无polymer支架（Nevo）和分叉支架（Axxess）等。2009年尽管也取得了一些阶段性的成绩，初步显示出了一定的优势，但距离大规模临床应用还有相当的距离，其长期有效性和安全性仍有待进一步验证。
5 围手术期管理篇
PCI围手术期管理是PCI能否成功的关键环节之一。2009年PCI围手术期管理在2个方面取得了引人注目的成绩，一是发现质子泵抑制剂（PPIs）与氯吡格雷联合应用可降低氯吡格雷的抗血小板活性，二是NAPLES II和ARMYDA-RECAPTURE试验结果的公布为PCI术前应用负荷量他汀勾勒出了一个完整的证据链。
5.1 PPIs与氯吡格雷联合应用降低氯吡格雷的抗血小板活性
最近有研究显示，氯吡格雷与PPIs联合应用较单独使用氯吡格雷者主要心血管事件发生率显著升高。研究者认为这可能与氯吡格雷与PPI之间的相互作用有关：PPI可能影响氯吡格雷在体内向生物活性物形式的转化，从而降低其药效。
氯吡格雷是药物前体，只有通过细胞色素P450（CYP）同工酶CYP 3A4和2C19等的代谢，氧化水解形成一种具有药理活性的硫醇衍生物，该活性代谢产物不可逆地与血小板ADP受体P2Y12结合，最终抑制纤维蛋白原受体GPⅡb/Ⅲa活化，从而抑制血小板聚集。而PPI也主要通过CYP2C19和CYP3A4同工酶在肝脏代谢。PPI与氯吡格雷合用时可能会因共同竞争CYP450同工酶的相同结合位点而发生药物相互作用，其程度和结果取决于与CYP450同工酶相对亲合力的大小，高亲和力化合物将与酶结合并抑制低亲和力化合物的生物转化。
针对氯吡格雷与PPIs联合应用后氯吡格雷抗血小板活性降低这一事实，美国FDA发布有关氯吡格雷的早期安全性信息，建议：医护人员可以继续开具氯吡格雷处方，同时患者应在医护人员的指导下继续使用该药物；对于使用氯吡格雷的患者，医护人员应重新评估开始使用或继续使用PPIs（包括非处方药奥美拉唑）的必要性；正在使用或将要使用PPIs（包括非处方药奥美拉唑）的患者如果要使用氯吡格雷，应向医护人员咨询。目前，FDA还不明确其他减少胃酸分泌的药物，如H2受体拮抗剂（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）或抗酸剂是否也能够干扰氯吡格雷抗凝血活性。继美国FDA之后，欧洲药品管理局（EMEA）近日也就氯吡格雷与质子泵抑制剂（PPIs）间潜在的药物相互作用发布公告：除非绝对必须，否则不鼓励与PPIs合用。
信息来源：中国医师网
