冠心病的临床分型及表现类型

 关于冠心病的分型，世界卫生组织早在1974年就根据其临床特点分成了以下五种类型：一、原发性心脏骤停；二、心绞痛（包括劳累性心绞痛和自发性心绞痛）；三、心肌梗死（包括急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死）；四、缺血性心脏病中的心力衰竭；五、心律失常。广东省中医院心血管病专科王云飞

我们国家根据冠心病的临床表现，相应地也划分为五型，即一隐匿型冠心病，二心绞痛型冠心病，三心肌梗塞型冠心病，四心力衰竭和心律失常型冠心病，五猝死型冠心病。分别反映了冠心病病变的部位，范围、血管狭窄的程度和心肌缺血的发展速度及其程度等等。下面我们逐个介绍其临床表现。

3==4==1  隐匿型冠心病

隐匿即隐藏不显的意思。隐匿型冠心病就是指有一部分冠心病患者自己没有任何不适感觉，只是当客观用各种仪器进行检查时，有心肌缺血的表现，如有正常见的检查心电图。这是由于患者冠状动脉粥样硬化病变较轻或者即便较重，但侧枝循环建立较早或较好，亦或者是患者耐受疼痛的阈值较高，对轻者疼痛感觉不敏感。

    在隐匿型冠心病中，患者并无明显的症状，但这并不意味着就不存在危险性。而且患者客观检查无明显静息，动态；还是负荷试验心电图均显示心肌缺血样政变，如ST压低，T波倒置等。本病仍然存在着严重地发展性和演变性。有远大的潜在危险，所以特别要强调和异常重视早期诊断和及时地治疗。因此应提倡40岁以上人，特别是有吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病等患者人群要定期进行全面体检，包括血压水平，血脂程度、血糖值、心电图等常规指标的检查。更应注意在易感人群中短时期的心电图检查，往往是有非常重要的提示意义。根据重点筛查的结果，再进行更进一步的检查，如运动心电图、24小时动态心电图，冠状动脉造影、放射性核素检查等。即可提高对隐匿性冠心病的检查准确性，也可迅速查明狭窄的部位、程度以及侧枝循环等情况。通过动态心电图的连续检测记录、可显示患者心肌缺血发生的频率、严重程度、持续时间及其动态变化，是揭示其发作的诱因、规律等简单而有行之有效的方法。

    毫不用言、隐匿性冠心病是冠心病的一种，是一种较轻的表现，所以有的学者也认为是冠心病的早期表明。但本质上仍然是由于冠状动脉粥样硬化所引起的心肌供血不全。由此可见，隐匿性冠心病亦会同样影响心脏的功能，给心脏功能的正常维持带来具大的危害。肯定会降低左心室的收缩功能、降低射血分数，甚至引起全心功能的轻度衰竭和异常室壁运动。久而久之没有发现并及时施治，伴随着病情发展极有可能出现心绞痛，甚至出现心肌硬化、猝死、心律失常等各种类型的冠心病。特别应警惕的是更易演变成无任何前期症状的心肌梗死。据调查，心肌梗死的20~25%是由隐匿性冠心病引起。患者发病时无任何前期症状，待出现心律失常、心力衰褐甚至休克时，病情已经表现的极其严重了。其死亡率显著地高于有明显前期症状的，如心绞痛引起的心肌梗死。

3==4==2  心绞痛型冠心病

心绞痛型冠心病，是冠心病临床表现中最常见、也最多见的一种类型冠心病。

心绞痛是由于急性、突发性和短暂性的冠状动脉供血不全，造成心肌缺血缺氧所引起的一组临床症候群或所谓的综合征，是冠心病的一种较明显、直接表现方式。本病多因情绪激动或饮食、劳累等明显诱因，使心脏负担加重引起，多发生在40岁以上的中老年人，男性多于女性。临床表现多种多样，主要是陈发性地胸痛或胸部憋闷不适，甚至压榨样或紧束样地胸骨后疼痛，并多向心前至及左上肢内侧放射，患者往往被迫停止活动或工作。一般来说，持续数秒钟甚至数分钟，不越过15分钟，多可在休息后自行缓解，重者常使用口中含服硝酸甘油等制剂可缓解。本证不仅见于冠心病，在如主动脉瓣狭窄或关闭不全，风湿性冠状动脉炎、严重贫血和甲亢、肥厚性心肌病等同时也可发生。在排除上述这些疾病的同时，一般诊断冠心病心绞痛并不困难。此外病人还常伴有心悸、气短、呼吸困难、头晕，面色苍白，出冷汗、面容焦虑甚至出现晕厥等。

    对于心绞痛的患者，一旦诊断清楚，排除其它原因引起的心绞痛外，须进行仔细的分型诊断。通常参照世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”的方案，一般做了如下的分型诊断。

3==4==2==1  劳累性心绞痛

这一名称由Heberden于1786年首先提出，并对其界定做了详细地描述。由于其提出较早，因而也称为经典型心绞痛。发作的明显诱因是体力劳动、情绪激动等以及其它明显地在短时期剧烈地增加心肌的耗氧量者，而且发作出现症状后经过休息或舌下含服硝酸甘油，症状迅速缓解或很快消失。又更进一步区分为如下三型。

3==4==2==1==1  初发型心绞痛：

患者既往无心绞痛或者心肌梗死的病史，首次出现由于劳累等原因引起心绞痛，现病史在一个月以内者。或者有过稳定性心绞痛的病人已连续数月来不曾发生过疼痛，而只在近一个月以内再次或多次出现心绞痛者。此型心绞痛患者年龄相对较年轻，体质相对较好，因而表现出的症状也差异性较大。从体力劳动的程度来看，似乎关系不甚密切，有时也甚至在休息时发生。这型患者在第一个月内约有8~15%可能演化成为急性心肌梗死。初发型心绞痛出现后，多数即可转变为较稳定性的心绞痛，但不排除少数患者心绞痛稍失的可能性。

3==4==2==1==2   稳定性心绞痛

这是临床上最常见的一种类型的心绞痛。指劳累性心绞痛发作的诱因和诱发活动的强度、性质、频率、部位、持续时间长短等在三个以内无多大差别，并且经休息或硝酸甘油含化疗，也在相同的时间内产生效果。

3==4==2==1==3  恶化性心绞痛

原来表现为稳定性心绞痛，但近三个月内，疼痛发作的持续时间和频率、强度、疼痛的性质、部份等都较以前相比发生了改变，表现出持续的时间较长，频率过度，疼痛程度加重等恶化趋势。本型心绞痛值得注意，具有明显不稳定的倾向性，可能有8~10%的患者发展为心肌梗塞或猝死，但也有可能恢复为稳定型，可活动耐受量明显下降。本型发作时，心电图表现ST段明显压低，既使缓解都仍可见到T波倒置，但血清酶学检查正常。

3==4==2==2  自发性心绞痛

这种心绞痛的发作常无明显地诱因，也就是说与劳累或情绪激动无明显的关系，往往表现出疼痛的程度较重，持续时间较长，对硝酸甘油反应不敏感等特点。可能系由于其发生与心肌耗氧是无明显关系，主要是因为冠状动脉发生一过性痉挛而致冠心动脉供血不足所引起，故称为自发性心绞痛。又根据其现现分为以下三种类型。

3==4==2==2==1   卧位性心绞痛

于休息时或熟睡时发生，常在半夜，偶尔见午睡时发作。多需要生起或站立，以缓解心绞痛的情况，可能与恶梦、夜间血压偏低或已出现没有发觉的左心衰褐等情况，导致已经狭窄的冠状动脉的远端未稍部位心肌血液灌注不够，或在卧位时由于静脉过度回流，心脏负担加重，工作量加大，需氧量增加等情况诱发，可进一步发展成为心肌梗塞或猝死。

3==4==2==2==2  变异性心绞痛

本型为冠状动脉痉挛所致，与卧位心绞痛相似。但发作时心电图在相应导联ST段抬高，发作中常伴有心律失常如房室传导阻滞、室性心动过速等。发作的时间多在半夜休息或清晨进行正常活动时，含服硝酸甘油等制剂可迅速缓解。需要注意的时这类病人迟早会发展为心肌梗死。

3==4==2==2==3  梗塞后心绞痛

是指发生急性心肌梗塞的疼痛消失后，在一个月以内又出现心绞痛者。也又人称为梗死后心绞痛，或梗死后早期心绞痛，以与陈旧性心肌梗死后合并心绞痛相区别。最多见的发生在急性心肌梗死的第10天左右，于休息或轻微活动时自发出现。是由于冠状动脉梗塞后而心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重的缺血缺氧状态致发生疼痛。

3==4==2==3  混合性心绞痛

其特点是患者既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，也可在心肌需氧量无明显增加时而冠状动脉供血减少时发生心绞痛，也就是说患者既可由某些因素诱发心绞痛，也可在休息时无任何诱因发生心绞痛。这一名称是1985年才提出的，认为具有一定劳动能力的劳累性心绞痛患者，如果在休息时就应该能够很好地耐受的劳力水平下也发生心绞痛时，建议使用混合性心绞痛这一名词来诊断。

以上是对心绞痛的普遍公认分型，但也有学者认为将初发型心绞痛、恶化型心绞痛，以及各型自发性心绞痛，广义上统称为不稳定型心绞痛。因其可发展为心肌梗塞或猝死，应当在临床工作中都给予更高重视。

3==4==3  心肌梗死型冠心病

    本型冠心病，已经是冠心病在前两型的基础上的向前发展和病情加重！是患者病情在冠状动脉粥样硬化的基础上，已不在向前两型那样，仅仅是患者心脏的心肌对缺血缺氧的敏感，而是由于心肌血液供应出现了小部份或大部分的障碍以致于急剧减少或中断心肌发生严重缺血缺氧导致心肌坏死。即心脏心肌因血液供应梗塞或梗阻，而发生环死，故称为心肌梗死。临床表现为胸骨后持续性地剧痛、发热、气短、呼吸困难、心悸等实验室检查有明显地指针，如血清酶学增高，心电常持续异常、白细胞明显升高等。严重者伴随出现左心衰竭，甚至发生心律失常、休克，甚至猝死。据统计大约15~65%的患者多有各种先驱样症状，表现为发作性肌无力、尤以四肢为甚，或者诉说疲乏、体力下降、消化不良、呕吐，或者原有的稳定性心绞痛突然演变为恶化性心绞痛等等。而且疼痛多是最突出的症状，尤其是胸前疼痛，持续时间长，常含服消心痛不能缓解，患者神情焦虑、辗转不安。伴随症状以消化道为最多见，如恶心、呕吐、腹胀，有时以急腹症而就诊。发热多从第二起出现，体温在38℃左右。另外还有许多病人表现很不典型，如以牙痛为起始的心肌梗死，糖尿病患者的冠心病40%常无胸痛表现等。这类病人很易误诊而延误治疗，故死亡率较高。

    这类病人，剧烈地体力劳动或者活动，情绪激动，血压急剧升高以及脱水，出血、严重心律失常成为常见的诱发因素。多在夜间发生，可解与夜间迷走神经张力增高，易使冠状动脉发生痉挛有关。饱餐特别是在进食大量的脂肪类食物后，由于血小板更容易粘附和聚集，所以发生心肌梗死的可能性加大。

    心肌梗死的分类有多种方法，常见的有以下几种：

1         按病因分类，有：

（1）     冠状动脉粥样硬化性心肌梗死。

（2）       非冠状动脉粥样硬化性心肌梗死。

2  按病程及病变性区分类，有：

（1） 急性心肌梗死

（2） 陈旧生心肌梗死

（3） 复发性心肌梗死

3  按病灶所在部位分类，有：

（1） 心房（在、右心房）心肌梗死

（2） 心室（左、右心室）心肌梗死

4  按病变部位分类，有：

（1） 前壁心肌梗死

（2） 侧壁心肌梗死

（3） 下壁心肌梗死

（4） 后壁心肌梗死

（5） 室间隔心肌梗死

（6） 乳头肌梗死

5  按病变受累范围分类，有：

（1） 透壁性心肌梗死

（2） 非壁型性心肌梗死

（3） 心内膜下心肌梗死

（4） 灶性心肌梗死。

3==4==4  心衰型和心律失常型冠心病

        本型病人以急性心力衰竭或突发心律失常为首发症状，但往往在发病前有心绞痛或心肌梗塞的病史。心力衰竭尤其以左心衰竭为最突出，心律失常以室性早搏为多见，也可见到房室传导阻滞、病态窦房结综合症、房颤。主要原因是由于发生心肌梗塞后的部份心肌环死，并在心脏的相应部位形成疤痕，于是这部分心肌失去收缩功能，影响至整个心脏的收缩力减弱，心脏泵出血液的功能减弱，从而出现心悸、心慌、气短、呼吸困难、头疼、头晕等心力衰竭的症状和心律失常的表现来。

3==4==5   猝死型冠心病

    猝死就是指突然发生，人们所未意料到的突然死亡。目前就猝死的认识尚不一样，国内的学者多数认为发病后1小时以内死亡者，却称猝死；而国际上世界卫生组织则规定自发病后6小时以内死亡者称猝死。在猝死的病因统计中发现，有50%以上的为冠心病所引起，因此认为有必要分为猝死型冠心病。

    引起冠心病人发生猝死的原因很多，也很复杂。目前公认的主要有以下几种：（1）频发的室性早博，（2）持续的窦性心动过缓，（3）急性心肌梗塞伴右束支传导阻滞，（4）冠心病患者吸烟不止者，（5）冠心病患者行搭桥等手术后，剧烈体力劳动者。

    部份病人在发病前有一定的先兆，如胸闷、气短、疲乏、恶心、呕吐。大多往往无任何先兆，而突然昏倒，意识丧失，不省人事，心跳停止，全身血液循环停止流动，遂即死亡。猝死以50岁~65岁为发病年龄段，特别55~60岁为高峰。发生季节多在冬季，夏天少见。