前列腺癌预防

　　一些流行病学和队列对照研究表明几种药物可以降低前列腺癌罹患风险，然而这些类型的研究并不足以证明患者可以从中获益。例如，目前开展的关于 5α还原酶抑制剂、维生素和硒的随机对照研究，这些研究本身并不是专门针对前列腺癌的，但后来发现这些药物可以有效预防前列腺癌。

　　硒和维生素 E 癌症预防试验（SELECT）是一项关于评估维生素 E、硒以及二者联合作用在前列腺癌预防中所起作用的随机对照研究。不幸的是，这项研究并不能表明患者可以从任一药物中获益。许多人不赞同研究维生素 E 和硒，但他们却是 SELECT 试验的基础。

　　现在，最近的证据证实这些药物对一些男性有伤害作用。这项研究纳入了一些趾甲硒含量高的男性，其中随机接受硒（无论用没用维生素 E）治疗的人的高级别前列腺癌发生率增加了 91％。此外，单独接受维生素 E 治疗的硒含量低的男性在总、低级别和高级别前列腺癌发生方面，风险更高。

　　这些发现有两点重要的含义：首先，大众需要认识到一些草药、维生素和补品是可能造成伤害的。其次，这些研究提示应运用随机对照研究证明这些药物作用，而不是仅仅从流行病和非对照的队列研究中得出结论。

　　筛查和早期检测

　　关于前列腺癌筛查的风险及获益的争论似乎永无休止，问题在于科学研究的结果与医生所认为正确的做法之间有很大不同。今年，美国预防服务工作组重申不建议对 55-69 男性进行前列腺癌的常规筛查。

　　加拿大的一个工作组也作出了类似的建议。这两个工作组认为筛查的好处是微乎其微的，并可被因此带来的伤害所抵消。然而两者也承认这个建议是基于有缺陷的数据，因此结论并不是很充分。

　　筛查的支持者认为，过去的十年里筛查在很大程度上降低了前列腺癌的死亡和转移。因此，筛查应该继续进行。支持者还称筛查过程本身是没有问题的，相反对于低风险进行过度治疗，而不是主动监测才是有害的。

　　还有人说即使筛选的好处对于大部分人来说是很小的，但是对于高风险的人，如非洲裔美国人以及有前列腺癌的家族史的人来说，筛选仍是必要的。不幸的是，这种观点没有任何随机临床试验的数据支持。

　　芬兰的一项研究反驳了筛查对有前列腺癌家族史的男性有益这一观点。研究人员发现，与前列腺癌平均发病风险相比，有前列腺癌家族史男性诊断为低级别肿瘤的风险更高，而诊断为高级别的风险较低。最重要的是，12 年后筛查并没有提高这些人的总生存期，也没有降低前列腺癌的死亡率。因此研究人员认为有前列腺癌家族史的男性似乎并不能从筛查中获益。

　　该研究的局限在于检查是每 4 年进行一次的，当前列腺特异性抗原（PSA）水平高于 4 ng/mL 或者在 3-3.9 ng/mL 之间，游离 PSA 水平在 16％ 以下时，即进行活检。当然更长的随访可能导致不同的结果。除非进行其他补充研究，否则并不能肯定这些结果。

　　尽管人们尝试去正确评估筛查的影响，但所有研究的局限性让我们不能得出肯定的结论，这也使得对于患者的咨询更具挑战性。就目前而言，最好的做法就是向患者解释不同的研究结果并让患者自己做出选择。

　　局部早期疾病的治疗

　　另一项正在进行的争论是关于对局部早期前列腺癌治疗方式的选择。目前只有两个相关的随机研究：Scandinavian 试验和 PIVOT 试验，但这两个试验的结果是相矛盾的。这两项研究都对比了局部早期前列腺癌的两种治疗方案（观察等待 VS 根治性切除）。

　　历经 12 年的随访， PIVOT 试验表明主要由筛查检测到的前列腺癌患者生存期无显著提高，但 PSAs 水平大于 10 ng/mL. 的患者死亡率大大降低。相反 Scandinavian 试验显示与未接受手术者相比，采用前列腺癌根治术的患者总体生存率、肿瘤特异性生存率更高，同时转移发生风险更低。

　　18 年的随访发现手术组中总体生存期提高了 12.7％，死亡风险下降了 11％，转移发生率降低了 12.2％。年龄小于 65 岁的和中危前列腺癌患者从中获益最大，而 65 岁以上的男性总生存期和肿瘤特异性生存无明显改善。

　　比较这两项研究是困难的，因为 Scandinavian 试验中只有一小部分的肿瘤患者进行了筛查，平均 PSA 为 13ng/mL，而 PIVOT 试验的平均 PSA 为 7.8ng/mL。此外 Scandinavian 试验的随访时间更长，PIVOT 试验更倾向发现不危及生命的肿瘤。

　　无论如何，对一些人来说前列腺癌根治性切除可以明显降低死亡率，问题在于如何确定适合手术的人群。基因检测可能提供一个解决的方案。我们希望其他研究能够提供更多的信息，以确定更能从手术中获益的患者。

　　局部进展性疾病的治疗

　　过去的几年里，局部进展性疾病的治疗已有深入地研究。有报道称与单独放疗相比，联合使用雄激素剥夺治疗（ADT）和放疗可提高总生存期。正在进行的研究集中在确定 ADT 的最佳持续时间上，从而提高存活率和减少发病率。还有专家质疑放疗的必要性。

　　斯堪的纳维亚的一项研究肯定了放疗和 ADT 联合使用的价值。受试者接受了 3 个月的联合 ADT（使用氟他胺加亮丙瑞林），随后日常服用氟他胺。3 个月后，受试者被随机分配到放疗组和未放疗组。未放疗组前列腺癌 10 年的死亡率为 39.4％，而放疗组为 29.6％。

　　现在，局部晚期病变患者需要联合 ADT 和放疗这一点已经很明确。然而 ADT 的最佳持续时间仍然没有答案。

　　转移性病变治疗

　　得益于一些有效的新药出现，过去几年里前列腺癌转移的治疗有了很大的改善，但同时也提出了新的挑战。今年以来，美国食品和药物管理局基于 PREVAIL 实验的结果，批准了化疗前使用恩杂鲁胺。新的研究表明，与安慰剂相比，该药可以提高 29％ 的总生存期和 81％ 的影像学无进展生存率。

　　其他已批准的化疗前治疗药物有阿比特龙加泼尼松、前列腺癌疫苗（ sipuleucel-T）和镭 223。目前仍需要进一步的研究去确定哪些患者可以从这些疗法中获益，同时找到药物使用的最佳顺序。

　　另一个试验（CHAARTED 研究）对比了单独使用 ADT 和联合多西他赛的疗效，发现联合化疗后平均生存时间从 42.3 个月上升到 52.7 个月。在定义为具有多处转移（至少有四处骨或软组织）的患者中，生存时间上升了 17 个月。

　　这项研究做的很好，但是由于它是在新的疗法被批准之前开展的，并没有用标准的方法来评估对照组的进展。因此我们并不清楚在疾病进展之后联合使用多西他赛和 ADH，是否比一开始就使用 ADH 及多西他赛效果要更好。但底线是我们应该告知转移的患者 CHAARTED 研究的结果以及其他有效的方法。