血管瘤及血管畸形

　　血管瘤(hemangiorna)及血管畸形(vascular malformation)是一种先天性脉管发育异常，病理学属于错构瘤而非真性肿瘤。近20年来对血管瘤及血管畸形的病因、病理、分类及诊断进行深入研究，临床疗效显著提高。学术术语的使用、分类原则以及诊断治疗标准逐渐规范。

　　【流行病学】

　　血管瘤是儿童常见病，发病率为2.5％～l2％，新生儿期发病率为l.1％～2.6％，婴幼儿期发病率最高l0％～l2％。女性发病率高，男女之比为1：2～1：5。出生体重小于1000g的超低出生体重儿发病率可高达30％。不同种族的血管瘤发病率差异不显著。血管瘤可发生在全身各部位，15％～30％患儿为多发性。

　　【病因及发病机制】

　　目前，血管瘤的发生原因及发病机制仍不清楚。以下两种学说被普遍认可。

　　1、胚胎残留学说 胚胎血管两种生长方式：

　　①胚胎造血干细胞分化，形成血管内皮细胞，进一步增生形成细胞团块，中央细胞分化成血液细胞，外层逐渐分化为血管腔;

　　②血管内皮细胞在血管生长因子刺激下形成新的血管芽，进一步发展形成新生血管。胎儿出生后残留的幼稚血管内皮细胞保持了胚胎干细胞的部分生长特点，在细胞因子参与下增殖的细胞最终形成血管瘤。

　　2、雌激素学说 研究证明血管瘤患儿血清雌二醇水平高于正常同龄儿童，同时发现血管瘤组织雌激素受体显著高于正常组织。动物实验中补充雌激素有助于血管瘤的形成。妊娠妇女雌激素水平显著增高，可以解释妊娠期血管瘤发生率的增加。

　　此外，某些促进血管生成的生物因子如血管内皮生长因子(VEGF)，成纤维细胞生长因子(bFGF)可以促进血管内皮增生，血管过度形成。研究提示从血管瘤组织分离出巨细胞病毒。动物实验证实多瘤病毒基因片段可建立裸鼠血管瘤模型。这些因素可能成为血管瘤的病因。

　　【血管瘤的病理及分类】

　　1982年，Muliken和Glowacki从病理学、细胞生物学、临床表现、血管瘤的发生发展、转归等方面对血管瘤进行分类。Muliken首先把血管瘤分为真性血管瘤及血管畸形。真性血管瘤主要特点是出生时皮肤正常，数周或数月后出现病变，瘤体逐渐生长，持续发展6～8个月，此阶段为生长期。接着瘤体生长缓慢，甚至停止为静止期。

　　随后瘤体逐渐变小，颜色变暗，进入消退期，最后瘤体自行消退，局部仅残留色素沉着，少量纤维组织形成或局部皮肤毛细血管轻度扩张。50％血管瘤患儿在5岁前完全消退，到9岁时90％可自愈。

　　与真性血管瘤相反，所有血管畸形从患儿一出生就存在，并随年龄增长逐渐增大，但病变范围变化不大，颜色变深，且不会完全消退。血管畸形可分为毛细血管畸形、静脉畸形、动脉畸形及动静脉瘘畸形。

　　真性血管瘤发病率高，血管畸形相对较少见;真性血管瘤病变在皮肤、皮下，血管畸形还可影响到肌肉及内脏;真性血管瘤不损害骨骼系统，血管畸形可累及骨骼;真性血管瘤多数采取非手术治疗，血管畸形一般手术治疗。

　　1、真性血管瘤分类

　　(1)毛细血管瘤：以草莓状血管瘤最常见，约占65％。生长快，从斑点大小增大至数厘米仅需数周时间，少数可呈弥漫性增生。病变为淡红色或鲜红色，压之褪色，突出于皮肤表面，可呈分叶或小结节状，形似草莓，又称草莓状血管瘤。

　　(2)海绵状血管瘤：约占15％，瘤体主要位于皮下，均匀有一定弹性，边界不清楚，主要由增生毛细血管内皮细胞构成，加压可变形，表皮颜色正常或略呈淡蓝色，瘤体多位于面部及躯干皮下组织，常见于腮腺、胸腺及乳房。

　　(3)混合性血管瘤：在身体同一部位出现毛细血管瘤与海绵状血管瘤的混合体，约占20％。早期仅见毛细血管瘤，随着瘤体生长扩展，皮下组织瘤体逐渐增生，局部组织明显隆起。混合性血管瘤生长速度快，受累面积广，如出现在面部影响容貌甚至毁容，如出现在特殊部位可引起严重功能障碍。

　　根据血管瘤体积大小可将血管瘤分为小型血管瘤，最大直径小于3cm;中型血管瘤，直径3～5cm;大型血管瘤，直径5～10cm;特大型血管瘤，直径大于locm。

　　2、血管畸形分类

　　(1)毛细血管畸形：以鲜红斑痣及葡萄酒斑为代表，常见头面部、颈部，其次胸背部，躯干及肢体少见。由于末梢神经发育异常而致支配区域毛细血管过度扩张。病理特点为真皮内呈现成熟的内皮细胞组织型毛细血管，表面平滑，边界清楚。皮肤红斑颜色较深，压之褪色，随着年龄增长，颜色变暗呈紫葡萄色。由于局部循环障碍，血液潴留，皮肤代谢不良引起表皮过度角化、增厚。

　　(2)静脉畸形：是最常见血管畸形，以海绵状血管畸形为代表。血管瘤变为静脉形成大小不同腔隙或海绵窦性改变;血管内皮细胞正常形态消失，功能异常。海绵状血管畸形可见于全身任何部位，体表常见部位有四肢、躯干、头面部。累及内脏如肝、脾、胃肠道及生殖器官。

　　(3)动脉畸形：与真性血管瘤相鉴别的动脉畸形主要是小动脉畸形，主要类型有小动脉痣，多见于学龄期儿童，头面部及颈部为好发部位，管壁薄，抓破出血常血流不止，皮肤红斑由真皮层小动脉网形成，表现为皮肤鲜红斑，边界清楚，略高于皮肤表面，摩擦可导致血管破裂出血，皮下微小动脉形成团块的动脉畸形较为少见。

　　(4)动静脉瘘：临床上表现为囊状血管瘤，较少见，主要病理改变为皮下搏动迂曲血管并隆起高于皮肤表面，可扪及搏动，可闻及杂音，局部皮温升高，四肢为好发部位，广泛蔓状血管瘤可严重影响肢体功能。

　　【临床表现】

　　1、发生时间约30％血管瘤出现在新生儿时期，绝大多数血管瘤在新生儿出生后最初几周出现。斑点状病变形成后经过3～6个月的增生，瘤体迅速长大，随后6～18个月瘤体增长缓慢进入相对稳定期。其中近30％病例残留色素沉着、皮肤角化，极少数萎缩甚至纤维化形成瘢痕。

　　2、病变部位真性血管瘤最常见部位是头颈部及面部，约占60％，其次是躯干、四肢。约20％病例为多发性血管瘤，位于内脏的血管瘤不易被发现，体检时偶然发现或伴出血出现相应临床症状时被确诊。

　　3、血管瘤消退时间与残留病变50％真性血管瘤在5岁以前自然消退，瘤体消退与体积大小、发生年龄、瘤体部位及生长速度无关。瘤体消退越早并发症越少，如果在3岁以前消退很少并发皮肤残留病变，甚至可完全恢复正常皮肤。如反复出血感染伴溃疡形成，则色素沉着明显并伴有局部纤维化或瘢痕形成。

　　4、血管瘤伴发综合征绝大部分血管瘤独立存在，其发生机制、病理及临床表现为单一疾病，仅少部分病例合并其他畸形或异常形成各种综合征。

　　(1)血小板减少综合征(Kasabach-Merritt syndrome，K-M综合征)：临床表现为迅速扩大的毛细血管内皮瘤伴血小板减少、凝血异常及广泛出血，瘤体呈恶性增生但不转移，严重病例可导致死亡。目前，发病机制尚不清楚，大量出血消耗凝血因子还是凝血因子减少而引起广泛出血尚元定论，但研究证明部分K-M综合征病例有骨髓造血障碍。

　　(2)K-T综合征(Klippel-Trenaunay syndrome)：静脉曲张性骨肥大伴血管痣综合征，与胚胎期中胚层发育异常有关，临床表现为典型三联症：葡萄酒色斑、浅静脉曲张、骨和软组织增生。

　　【并发症】

　　1、局部并发症为最常见并发症

　　(1)皮肤破损，溃疡形成：血管瘤由于局部刺激、摩擦、抓损引起局部皮肤破溃，反复损伤引起溃疡，常见部位如颈部、腋窝、腹股沟、臀部及会阴。

　　(2)感染：经久不愈的皮肤缺损及溃疡常引起感染，进一步发展形成蜂窝组织炎，严重时可引起败血症。

　　2、全身严重并发症

　　(1)管腔阻塞：血管瘤的快速增生可导致局部管腔阻塞，引起严重并发症。口腔、舌体增生，促进血管瘤消退，现已被广泛地用于临床治疗血管瘤，临床经验证明平阳霉素与糖皮质激素合用疗效更好。国内外学者应用博莱霉素、长春新碱等治疗血管瘤也有一定疗效。但由于抗癌药物治疗良性病变在理论上还有争议，其应用也相应地受到一定限制。

　　3、硬化剂局部注射

　　硬化剂瘤体注射疗法历史久远，硬化剂种类繁多，无水酒精、5％鱼肝油酸钠、奎宁乌拉坦、消痔灵等，但由于最佳剂量难于控制，常常引起组织广泛坏死，溃烂，最终形成瘢痕，所以使其应用明显受到限制。尿素瘤体内注射治疗较传统硬化剂有明显优点。

　　尿素注射后经代谢形成人体正常代谢产物，毒副作用小，注射方法简单，药物价格便宜，大量病例显示疗效满意。治疗方法：30％～40％尿素，每次l～ lOml，局部注射，注射使瘤体颜色变浅即可。2～3次/周，大面积病变者l～2次/日，分部位注射，10～20次为一个疗程，间歇一个月进行第二疗程。

　　4、激光治疗

　　CO2激光及YAG激光刀手术切除血管瘤可减少出血，瘤体小的表皮血管瘤是较好的适应证，激光治疗主要不足是治疗后留下明显瘢痕组织。瘤体较大病例不宜行激光治疗。新型激光治疗仪不断用于临床，针对性更强，疗效更好。

　　5、手术治疗 手术治疗主要适应证：

　　①血管畸形不会自行消退，药物治疗及局部注射治疗效果不佳，手术治疗是最佳选择。

　　②对注射治疗效果不佳，瘤体不大，不影响美容的真性血管瘤选择手术治疗。

　　③注射治疗效果不佳，严重影响功能的真性血管瘤宜采用手术治疗。较小血管瘤期待观察随访，面部血管美容要求甚高，巨大血管瘤有多种方法可供选择，手术治疗血管瘤的病例受更多限制。

　　6、其他方法

　　冷冻治疗、放射治疗、微波治疗、高能超声波治疗、中医中药治疗都曾应用于临床，由于治疗方法本身的缺陷，临床应用受到限制。近年生物治疗逐渐兴起，如γ-干扰素、白细胞介素-l2等。针对血管发生及血管内皮细胞增生的机制，采用内皮细胞生长因子的抑制因子治疗真性血管瘤，动物实验疗效显著，有潜在临床价值。