目的　探讨鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)放疗前咽鼓管置管术,对NPC放疗前后并发分泌性中耳炎 (secretory otitis media,SOM)的作用和价值。方法　将53例NPC患者随机分成两组：置管组28例,在放疗前行鼻内镜下咽鼓管置管术; 对照组25例，均不行咽鼓管置管术，随访3月～１２月，比较两组放疗后SOM的发生情况。结果　放疗后３月、６月及１２月，两组SOM的发病率均具有显著性差异。结论NPC放疗前咽鼓管置管术是预防和治疗NPC并发SOM的有效方法。
　　【关健词】内窥镜;鼻咽肿瘤; 咽鼓管;分泌性中耳炎;手术
　　NPC是我国南方沿海常见的恶性肿瘤，发病率为耳鼻咽喉科恶性肿瘤之首,治疗方法首选放疗[1]。然而，放疗前后常并发SOM，出现耳闷、耳鸣、耳聋等症状，使得患者生活质量显著下降。为探讨NPC放疗前咽鼓管置管术对NPC并发SOM的作用和价值，于2000～2005年,我院对53例确诊为NPC患者,在放疗前行咽鼓管置管术，观察放疗前后SOM的发生情况,现报道如下。
　　1、资料与方法
　　1.1、临床资料
　　自2004年3月至2005年10月期间, 确诊为鼻咽低分化鳞癌53例, 男41例,女12例;年龄24～68岁,平均40.5岁，病史1月～1.5年。按随机化的原则将53例NPC患者随机分成两组：置管组28例,在放疗前行咽鼓管置管术; 对照组25例，在放疗前后均不行咽鼓管置管术。两组年龄、性别、临床分期（放疗前SOM除去）经检验无统计学差异。放疗前听力检查情况：置管组：鼓室导抗图为Ａ型曲线的有22例，呈B型5例（5耳），C型1例（1耳）；纯音测听呈传导性聋6例（6耳），言语频率气导平均听力损失范围在25～45dB,平均37.5dB。对照组：鼓室导抗图为Ａ型曲线的有20例，呈B型5例（5耳）；纯音测听呈传导性聋4例（4耳），混合性聋1例（1耳），言语频率气导平均听力损失范围在25～45dB,平均36.0dB。听力检查结果异常的患者均可见鼓膜内陷、浑浊或鼓室积液，不难诊断为SOM。
　　1.2 、方法
　　1.2.1、置管方法：
　　置管组: 所有患者于放疗前1～2天接受咽鼓管置管术，并全都完成了全程放疗。
　　以1％丁卡因麻黄素棉条反复麻醉和收缩鼻腔黏膜3次，在300鼻内镜下，找出患侧的咽鼓管咽口，以抗生素液清洗咽鼓管咽口，吸净咽鼓管咽口的分泌物后，导入预置有硬膜外麻醉导管的金属欧氏管（放置硬膜外麻醉导管前，用丝线或龙胆紫标记要插入咽鼓管的刻度，一般取2.5cm）,在鼻内镜的明视下，金属欧氏管嵌顿并引导硬膜外麻醉导管插入约2.5cm左右，当通过咽鼓管峡部时会有落空感，再插入0.1 cm左右到达鼓室，退出金属欧氏管，将硬膜外麻醉导管外端缝扎于同侧鼻腔外侧壁。若并发SOM者，用1ml注射器抽除鼓室积液后，反复注入并回抽0.5～1ml空气3～6次，以松动鼓室粘连，然后注入0.5ml配好的混合液（一般用鱼腥草注射液2ml+a-糜蛋白酶5mg配制），每1～2天一次治疗，一般需要治疗3～10次，每次治疗前要回抽陈旧的药液和分泌物，注入的药液可以逐次减少。留管期间，可口服吉诺通，鼻腔局部使用达芬林喷雾剂以及鼻咽冲洗。一般于放疗后２周拔管，随访３～１２月，用电耳镜检查鼓膜、鼓室积液情况,做纯音测听和声阻抗检查，评定疗效。
　　对照组：所有患者放疗前后均无须行咽鼓管置管术，亦完成了全程放疗。自放疗至以后的３月内，同样口服吉诺通，鼻腔局部使用达芬林喷雾剂以及鼻咽冲洗。同法于放疗后３～１２月随访，作疗效评定。
　　1.2.2、放疗方法：
　　所有患者均采用我院常规照射方法:照射野为耳前+颈分割+侧野，照射时间每周连续5次,每天1次,2Gy/次(放疗反应严重者于照射20次后休息2周),共放疗35次,总剂量66～70Gy,鼻咽病灶不能消除者加鼻咽腔内后装治疗,剂量为10～15Gy。
　　或放射治疗方法全部病例按常规外照射方法设双耳前野(6ｃｍ×7ｃｍ～7ｃｍ×8ｃｍ)为主野,部分加设鼻前野(7ｃｍ×8ｃｍ～8ｃｍ×9ｃｍ)为辅野。以60Ｃｏ治疗机按常规分次照射方法连续放疗,鼻咽部放射治疗的总剂量为66～70Ｇｙ/6.5～7周。
　　1.3、疗效评定标准
　　治愈：耳鸣、耳闷、耳堵等临床症状消失，纯音测听言语频率听力范围提高至正常（0～25dB），声阻抗图呈A型；好转：耳鸣、耳闷、耳堵等临床症状减轻，纯音测听言语频率听力范围有所提高，但未达到正常范围（25 dB～35dB），声阻抗图呈As型或C型;无效：临床症状无好转，各项检查结果无改善。
　　2、结果
　　放疗后经过3～１２月随访复查纯音听力和声阻抗。按照疗效标准评定，置管组和对照组于放疗后出现SOM以及治疗情况见表1。
　　表1 置管组和对照组放疗后3月、6月及12月并发的SOM比较。
　　组别（例）     3月（例，％ ）       6月（例，％ ）      12月（例，％ ）
　　置管组（28）      3，10.7％           4，14.3％                3，10.7％
　　对照组（25）      11，44.0％          8，32.0％                7，25％
　　两组差异有显著，表明咽鼓管置管术对预防SOM有明显作用。
　　3、讨论
　　NPC在我国南方沿海地区发病率很高，分布有明显的地区性差异，过去有“广东瘤”之称，一直倍受关注。虽然放射治疗是NPC的首选治疗方法,但在放疗前容易合并SOM、鼻窦炎等，放疗后也容易导致SOM、放射性咽炎、外耳道炎、颞骨坏死等诸多并发症。其中，SOM，是NPC放疗后耳聋的主要原因。放疗前后，SOM的发生率报道不一，蒋爱云等报道放疗前SOM发生率为22 4％ ，Low等发现NPC患者SOM的发生率可达40％；放疗后新发生SOM，有报道16％～26％，另有Ｙｏｕｎｇ等报道放疗后SOM的发生率超过50％。
　　NPC放疗前并发SOM，其影响的机制可能是：1、肿瘤直接压迫鼻咽侧壁的咽鼓管咽口、咽鼓管隆突等结构，可引起咽鼓管阻塞;2、肿瘤侵犯愕帆张肌，可引起咽鼓管开放障碍，随着中耳内空气被血液吸收而呈负压;3、肿瘤侵犯咽鼓管软骨，引起咽鼓管关闭障碍，此时，随着大力吸鼻的动作，中耳即产生高负压;4、肿瘤引起局部的炎症、水肿而妨碍鼻咽部、咽鼓管和鼓室的淋巴引流，导致咽管水肿，管腔变窄，从而出现功能障碍。
　　临床研究表明，NPC放疗后虽然局部癌肿缩小、消失, 癌肿机械压迫消除了，但有1/3以上的SOM临床症状反而加重;更有甚者,在放疗后还新出现了SOM，且放疗后SOM的高发期在放疗后3～6个月。
　　NPC放疗后并发的SOM, 与咽鼓管以及周围组织受到放射损害关系密切。当放疗量达到６０Ｇｙ时会出现内耳损害，而NPC的放疗量一般都大于６０Ｇｙ。 况且，在放射治疗中,咽鼓管、鼓室以及周围组织如腭帆张肌、腭帆提肌等，几乎无法逃出放射野之外。放疗后咽鼓管黏膜水肿、充血,组织纤维化引起咽鼓管狭窄等因素导致咽鼓管功能障碍而发生SOM。
　　Su等发现,肿瘤侵犯咽鼓管或者侵及腭帆张肌或相应的神经而致其麻痹,咽鼓管开放障碍,形成密闭的中耳腔,气体弥散入血循环,导致中耳负压,也可出现SOM。随着NPC放疗后5年生存率的不断提高，使得如何更有效防治放疗后SOM、提高患者的生活质量受到更多的关注。
　　文献对放疗后SOM的防治方法报道较少，虽然传统的治疗方法很多，但疗效不一，且容易导致诸多并发症。有学者采取鼓室插管的方法进行防治，但疗效欠佳。虽然鼓膜置管治疗SOM有利于咽鼓管功能的恢复,置管后耳漏发生率为25.5％,鼓膜穿孔发生率为9.8％。有学者采用漂浮导管导入咽鼓管内扩张咽鼓管治疗NPC放疗后SOM,有效率仅为43.2～56.25％。
　　从放疗前、后不同的发病机制看,临床治疗应有所区别。NPC放疗前，治疗NPC并发的SOM关键是解除咽鼓管的阻塞，平衡中耳鼓室内外的气压。对于NPC放疗后的SOM，由于存在神经-肌肉麻痹、咽鼓管顺应性改变、咽鼓管黏膜水肿和充血、组织纤维化等，治疗上更为复杂。有报道称NPC放疗后的咽鼓管功能障碍多以阻塞型为主。也有学者认为，放疗结束时咽鼓管器质性阻塞是鼓室高负压的根本原因,鼓室高负压是咽鼓管功能不良的重要指标。因此，在加强局部护理的同时，疏通阻塞的咽鼓管，保持其良好的开放状态，是十分重要的。
　　本研究中的管置组病例，在鼻内镜的直视下，能准确地将咽鼓管的导管置入，避免了手术的盲目性；通过咽鼓管的自然通道插入导管到鼓室，并通过导管吹张鼓膜、注入药液直接作用于鼓室和咽鼓管，在不损伤鼓膜的前提下达到抗炎消肿、减少渗出、稀化和排除黏液、恢复中耳正常压力平衡等治疗目的；在插管前先行咽鼓管咽口的清洗，避免了把鼻咽分泌物带入鼓室的危险；经过一段时间的置管，还起到扩张咽鼓管的作用；硬膜外麻醉硅胶导管对组织几无刺激作用，头端光滑质中，较易置入，不易损伤黏膜，本组未发生一例咽鼓管损伤或粘连病例。注入的药物中鱼腥草液有抑菌作用，а-糜蛋白酶有稀化中耳分泌物、促进积液排除的作用。从结果看，两组放疗后３～１２月SOM的发病率差异显著，其中，两组放疗后12个月的发病率均保持到一个相对稳定的水平，表明咽鼓管置管术对预防SOM有明显作用。
　　虽然本法在防治NPC并发SOM上有较好疗效，但仍然有几个问题需要说明：
　　1、据报道，放疗后SOM随访5年和10年,SOM有自愈倾向,并渐成咽鼓管开放状态。从本研究亦可看出，对照组在放疗结束后半年内SOM的发病率最高。而置管组拔管后３～１２月SOM发病率相对稳定。两组于放疗后12个月的发病率均保持到一个相对稳定的水平，但差异仍然有显著性意义。
　　2、纤毛细胞在咽鼓管的底壁更丰富,杯状细胞、腺体及粘膜的皱折也在咽鼓管底壁更多,表明活跃的清理分泌物功能主要发生在咽鼓管底壁;粘膜皱折使咽鼓管面积增大,同时使咽鼓管的粘膜表面免于直接暴露于气流,有利于分泌物的排出; 因此，我们目前临床使用的咽鼓管置入体有待于改进，希望有厂家能根据咽鼓管特殊的生理结构和生理特性、功能特性，制造出更加合理的咽鼓管置入体。
　　3、需要指明的是，SOM的预后还与咽鼓管的调节功能有关，咽鼓管的调节功能差是咽鼓管功能的基本缺陷，也是该病迁延不愈、反复发作的重要原因。所以，如何提高和恢复NPC放疗后咽鼓管的调节功能，是我们需要解决的重要问题，这将直接关系到SOM的远期疗效。
　　4、对于放疗前并发的SOM，由于均存在肿瘤的机械压迫，置管前一定要仔细研究患者的MRI或CT，了解咽鼓管的压迫情况，不宜强行通过肿瘤侵犯的咽鼓管，是否应该选择更好的时间段来置管，有待于进一步研究。
　　５、从本研究可以看出，置管组放疗后两周拔管，随访３～１２月的发病率无显著差异，因此，增长放疗后留管时间无是无意义的。
　　本法与传统诸多方法相比，避免了鼓膜损伤等诸多弊端，可重复对中耳腔给药治疗，操作简单、准确、无创伤，安全，疗效好，病人容易接受，可长时间留管，是临床预防兼治疗NPC并发SOM的一个良好方法，由于本组观察病例较少，值得临床进一步研究探讨。