目的: 分析鼻咽癌放疗后大出血死亡的原因，探讨影响大出血抢救的因素和合理的抢救方法。方法:回顾34例鼻咽癌放疗后大出血死亡的临床资料，分析和总结死亡的原因。结果:13例为病人及其家属主观放弃治疗导致失血性死亡.6例因血块堵塞气管,呼吸困难,窒息死亡，4例因颅底破坏，颈内动脉破裂死亡。8例来院过迟，抢救不及，因急性失血性贫血死亡，3例因伴随多器官功能衰竭死亡，结论: 家属和患者的积极治疗态度,医生及时合理的运用止血方法,是抢救鼻咽癌放疗后大出血的两个最重要因素。
　　关键词 : 鼻咽癌；鼻出血； 放射疗法
　　分类号 R739.63 文献标识码:B
　　鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一,其死亡率占全部恶性肿瘤死亡率的2.81％,居第8位。
　　鼻咽癌放疗后大出血，是鼻咽癌晚期常见的并发症，虽然临床上治疗大出血的方法是多样的，但死亡率依然很高[找]。本文回顾分析1999年6月至2006年4月间，我院34例鼻咽癌放疗后大出血死亡的临床资料, 旨在探讨鼻咽癌放疗后大出血死亡的原因和合理的抢救方法。报告如下。
　　1 、资料与方法
　　1.1、 临床资料
　　一般情况:从2000年8月至2006年4月，共有34例鼻咽癌放疗后大出血患者经过死亡，其中男性27例,女性7例，年龄38~66岁,平均53.5岁, 病理诊断均为鼻咽癌，1例咽部出血窒息死亡，2例颈部癌肿侵犯颈总动脉及皮肤，溃烂破裂大出血死亡，3例因颅底破坏，颈内动脉破裂死亡
　　大出血部位：颅底及鼻咽部复发，颈内动脉以及上颌动脉等破裂91例(13.4％),颈部复发颈内动脉破裂51例(7.5％),鼻腔大出血1例；
　　死亡原因：急性失血性贫血死亡，血块堵塞气管窒息死亡，家属主观放弃治疗导致失血性死亡6例(0.9％),伴随远处转移多器官功能衰竭 2例(54.9％),伴随肺部感染呼吸衰竭7例(1.0％)，死因不详136例(20.1％)，
　　放疗方法:经深X线60Co或直线加速器等常规放疗,…..出血量累计达600~6000ml,平均900ml,
　　发生严重后遗症21例,占3.1％。其中,放射性脑脊髓病8例,张口困难7例,头颈部软组织纤维化5例,脑神经损伤1例。
　　本组病例中位生存期为2.6年,最短2个月,最长14年,
　　首程放疗中11例，再程放疗23例；放疗剂量为合理剂量70Gy以内20例,大于70Gy14例；
　　出血部位:出血部位在鼻咽部11例,鼻腔后部10例,颅底3例,颈动脉鞘1例;无法分清鼻咽或鼻腔出血9例；
　　合并症:有张口受限22例；合并有其他严重全身性疾病5例,包括高血压病、冠心病、糖尿病、肾衰竭等；因失血性贫血14例，经CT或MRI检查发现8例颅底骨质有破坏,颈动脉鞘区受累2例, 1例肝!骨转移；
　　临床分期:按福州/鼻咽癌92分期0标准:期4例,期15例,a期5例,b期1例
　　1.2、治疗方法
　　一般抢救治疗:本组病例均为大出血，出血量600以上。抢救过程及时清除口腔口咽部血液!血块及分泌物,尽量保持呼吸道畅通,必要时行气管切开,同时应用镇静剂!止血药,输液!输血!抗生素预防感染!营养支持治疗等"
　　烧灼法：适用于发生在鼻腔前端、出血点明确、出血量不大的鼻腔出血者；鼻腔填塞法：3例, 主要适用于鼻腔出血较急以及部位不明确的出血者，凡士林碘仿纱条(部分蘸上局部止血药),逐条有序从鼻腔底部平行填入至鼻后孔反折鼻腔,层层压紧填满鼻腔；后鼻孔填塞法：15例，适用于后鼻孔出血或经过鼻腔填塞无效的鼻腔出血者；鼻咽填塞法：适用于鼻咽及以上的部位出血；血管造影动脉栓塞法：具有准确、迅速、安全等特点，实用于出血部位明确，但其他方法无法起效的出血 3例"主要适用于鼻咽顶后壁和侧壁出血者"圆枕型(直径1.2cm~2.5cm,长1.5cm~2.5cm)碘仿凡士林纱布栓子,常规后鼻孔填塞法把栓子送入鼻咽部,栓子固定于前鼻孔处的橡皮垫上。颈外动脉结扎术：1例,适用于肿瘤已侵蚀较大血管、张口困难者和填塞术后仍出血者；经血管栓塞治疗具有创伤小!见效快[2]!并发症少等优点
　　2 、结果 13例为病人及其家属主观放弃治疗导致死亡，11例为客观抢救无效死亡,10例因抢救治疗过程中医源性间接导致死亡。见表1.
　　表1.放疗后大出血部位与死亡时间的关系
　　死亡时间       颅底及鼻咽部出血         颈部出血              鼻腔出血
　　N(％)                N(％)                  N(％)
　　~1年              6（17.65％）           7（20.59％）            0
　　~2年              6（17.65％）           4（11.76％）            0
　　~3年              4（11.76％）           1（2.94％）             0
　　~4年              2（5.89％）            0                      1(2.94％)
　　5年以上           3（8.82％）            0                      0
　　累计              21（61.77％）          12（35.29％）           1（2.94％）
　　表2.鼻咽癌放疗后大出血死亡的原因
　　死亡原因                                 例数 (％)
　　急性失血性贫血死亡                             8例(23.53％)
　　血块堵塞气管窒息死亡                           11例(32.35％)
　　家属主观放弃治疗导致失血性死亡                 10例(29.41％)
　　其它                                           5例(14.71％)
　　3、 讨 论
　　虽然本组死亡原因以远处转移居第一,但鼻咽部大出血仍然不可忽视。
　　一般认为一次连续出血在300ml以上,或一次出血100ml以上并反复发生称为大出血 ,鼻咽癌放疗后大出血,主要原因是肿瘤复发侵犯血管及放射性损伤, 鼻咽癌放疗后患者鼻咽鼻腔功能低下, 粘膜干燥，容易合并感染, 也明显增加出血危险性。肿瘤组织侵犯大血管的管壁,放射治疗之后肿瘤组织坏死、萎缩致使血管壁破裂，出血凶险。病死率极高,鼻咽癌放疗后大出血病死率各家报道不一,为35.7％~100％。鼻咽癌放疗后大出血无特效治疗方法,应尽量避免出血相关因素发生。
　　具有一定的盲目性
　　鼻咽大出血多见于复发病例,病人常有张口困难,吞咽困难,进食时呛咳,影响营养物质的摄入,导致慢性衰渴,恶病质等，常伴有远处转移及放射损伤后遗症等晚期表现[]常引起多次再发大出血，预后不佳，患者及家属常因此而放弃治疗。
　　失血量在500~1000ml时，可出现出汗、血压下降、脉速无力等症状[书]，接近或达到休克状态，加上患者恶病质，极其容易导致死亡。
　　鼻咽癌因局部残余病灶复发而破坏临近大血管，是导致大出血的主要原因。
　　除此之外，还常与局部感染有关[书]，所以，控制感染是治疗大出血的重要环节。
　　由于出血量大，治疗往往需要抗休克，同时常需要先气管切开、后鼻孔填塞以及动脉结扎等。由于患者多有全身衰竭,不同程度的张口受限使得后鼻孔填塞困难,即使治疗过后，由于鼻咽部多有溃疡,填塞取出时易再发出血。
　　鼻咽癌放疗后大出血的止血方法有很多，包括前、后鼻孔填塞、前后鼻孔联合填塞、鼻腔气囊填塞、颈动脉结扎、血管介入栓塞等方法,各方法使用范围各不相同，临床医生需要灵活掌握各方法的特点，及时有效地运用，常可见效明显。
　　颈外动脉结扎失败的原因，可能是因为鼻咽癌致使鼻咽部侧支循环丰富,即使结扎颈外动脉也不能止血。
　　鼻咽癌放疗后鼻及鼻咽部大出血一般为上颌动脉或颈内动脉颅底段"随着DSA的广泛应用及介入技术的不断发展,急诊介入已应用于各类型的鼻部大出血,对于鼻咽癌放疗后鼻及鼻咽部大出血更具有其它治疗无可比拟的优点,应为首选方法本组结果显示, 病人及其家属主观放弃治疗导致死亡,占总死亡人数的30％.鼻咽癌患者不能忍受长期反复的晚期痛苦的煎熬,对疾病前景失望,或者经济困难等是其主要原因.
　　结果还显示, 抢救治疗过程中医源性间接导致死亡, 也占总死亡人数的30％.虽然不是直接原因,(患者的分期一般情况治疗方法并发症等有关),但仍然说明治疗抢救的方法选择也是一个影响结果的重要因素.
　　总之，分析本组鼻咽癌大出血死亡原因,有下列几种:1张口困难,后鼻孔填塞无法实施，2患者体质衰弱，或者出血凶猛，不能及时清除呼吸道积血或及时行气管切开术，3缺乏经验医生未掌握有效合理抢救方法，4患者及家属对疾病治疗没信心，主动放弃抢救治疗，5肿瘤导致颅底破坏，鼻腔填塞后导致脑疝死亡6患者全身情况差，全身多器官功能衰竭，不能承受搬运抢救过程而死亡，7抢救不及时，失血性贫血死亡。当然原因还有很多。。。。