分泌性中耳炎是临床上常见病和多发病，是常见的致聋原因之一，临床治疗方法众多，疗效不一。为探索更有效治疗分泌性中耳炎的方法，于2004年9月~2005年8月，我们共对63例（78耳）经门诊反复治疗无效的分泌性中耳炎患者，随机分成两组，分别行鼻内镜下咽鼓管置管术和传统的鼓膜切开置管术，术后随访6~9月，比较分析两组疗效，结果实验组疗效确切，未发生1例咽鼓管损伤后粘连或其他并发症，报告如下。
　　1 、对象与方法
　　1.1 、临床资料。2004年9月~2005年8月共收治分泌性中耳炎患者63例（78耳），男22例（26耳），女41例（52耳），年龄16~58岁，平均38.5岁，病史3月~10年，以耳闷、耳堵、听力下降为主要症状，其他还伴有耳鸣34例（39耳）。临床检查见鼓膜内陷、浑浊，呈橙色或淡黄色，30例（35耳）鼓膜可见液平面。声阻抗图呈B型51例（59耳），呈As型3例（4耳），呈C型9例（15耳）；纯音听力测试传导性聋58例（72耳），混合性聋5例（6耳）。言语频率气导平均听力损失范围在25 dB ~45 dB,平均36.5dB。所有患者均经门诊反复治疗无效，其中38例(46耳)曾行咽鼓管导管吹张治疗，16例（20耳）曾行鼓膜穿刺抽液治疗。63例患者随机分成两组即实验组和对照组，实验组31例（38耳），在鼻内镜下行咽鼓管置管术；对照组32例（40耳），在耳显微镜下行传统的鼓膜切开置管术。
　　1.2 、手术方法。实验组患者取仰卧位，以1 ％丁卡因、麻黄素棉条反复麻醉和收缩鼻腔黏膜3次，在300鼻内镜下，清除鼻腔阻塞性病变，找出患侧的咽鼓管咽口，照相并记录咽鼓管咽口的形状，多呈裂隙形或脐形（图1，图2），在插管前先以抗生素液行咽鼓管咽口的清洗， 小心吸净咽鼓管咽口的分泌物，导入预置有硬膜外麻醉导管的金属欧氏管（放置硬膜外麻醉导管前，用丝线或龙胆紫标记要插入咽鼓管的刻度，一般取2.5 cm）,在鼻内镜明视下，金属欧氏管嵌顿并引导硬膜外麻醉导管插入约2.5 cm左右，当通过咽鼓管峡部时会有落空感，再插入0.1 cm左右，回抽鼓室积液顺利，用1 ml注射器反复注入并回抽0.5 ml~1 ml空气3~6次，以松动鼓室粘连，然后注入0.5 ml配好的混合液（一般用鱼腥草注射液2 ml加a-糜蛋白酶5 mg加地塞米松5 mg配制），退出金属欧氏管,留置硬膜外麻醉导管(图3)，将硬膜外麻醉导管外端用无菌纱块包扎后固定于鼻旁面颊部。每1~2天治疗一次，一般需要治疗3~10次；轻症者一般治疗3~5次，重症者如反复行鼓膜穿刺、咽鼓管吹张或鼓膜切开置管等方法治疗无效者，治疗次数应适当延长到5~10次，每次治疗前要回抽陈旧的药液和分泌物，治疗时注入的药液可以逐次减少，治疗后口服抗生素和吉诺通，鼻腔局部应用达芬霖和辅舒良喷雾剂，一般治疗7~10天后拔管，拔管1周后复查，并判断疗效。
　　对照组常规消毒外耳道,用2 ％地卡因行鼓膜表面麻醉5分钟，用鼓膜切开刀切开鼓膜的前下方或后下方,可有黏液溢出,吸净黏液后鼓室内注射适量抗生素加地塞米松液,再置入哑铃状的通气管，一端在鼓室内，另一端在鼓膜表面，两端的凹槽则嵌于鼓膜切口缘处,术后常规应用抗生素预防感染，抗组胺药及激素治疗，术后密切观察中耳渗液及通气管位置等情况。通气管一般3个月左右取出或自然脱出，随后1周复查，并判断疗效。
　　1.3、 疗效评定标准。治愈：耳鸣、耳闷、耳堵等临床症状消失，纯音听力测试言语频率听力范围提高至正常（0 dB ~25 dB），声阻抗图呈A型；好转：耳鸣、耳闷、耳堵等临床症状减轻，言语频率听力范围有所提高，但未达到正常范围（25 dB ~35dB），声阻抗图呈As型或C型；无效：临床症状无好转，各项检查结果无改善。
　　2、 结  果
　　手术后经过6~9月随访复查纯音听力测试和声阻抗。按照疗效标准评定，实验组34耳纯音听力测试有不同程度的改善，治愈16耳，占42.1，好转18耳，占47.4，无效4耳，占10.5 ％，总有效率89.5。对照组治愈8耳，占20.0，好转21耳，占52.5，无效11耳，占27.5 ％，总有效率72.5。两组疗效采用卡方（χ2）检验，P <0.05,差异有显著性意义（表1）。
　　表1  实验组和对照组的疗效比较
　　组别      治愈(耳)       好转(耳)      无效(耳)       合计(耳)      总有效率（％）
　　实验组        16            18            4             38          89.5
　　对照组         8            21            11             40         72.5
　　3 、讨  论
　　分泌性中耳炎是临床耳科常见病、多发病，病因复杂，尚未完全明确，与咽鼓管功能障碍、咽鼓管和中耳鼓室的感染以及免疫功能失调等因素有关，但一般认为咽鼓管阻塞和功能障碍是本病的基本病因。咽鼓管咽口形态可能和其功能有关，咽鼓管咽口开放不良可能更容易发生分泌性中耳炎。本组患者都是在鼻内镜下经过了咽鼓管咽口的观察，全部呈现裂隙状或脐形等开放不良表现，说明咽鼓管咽口开放不良是导致分泌性中耳炎发生的原因之一。在手术中，我们还发现了鼻腔及鼻咽的多种并发疾病，包括炎症和肿瘤等。Yang等认为鼻咽癌可以通过咽鼓管转移并压迫咽鼓管，报道了相关病例。所以，炎症导致咽鼓管的逆行感染，以及肿瘤导致的机械压迫和侵犯，都是分泌性中耳炎发病原因。
　　治疗上需要在治疗全身性疾病和局部疾病的同时，对中耳的粘稠分泌物、胶耳、咽鼓管功能障碍进行治疗，以免发生中耳粘连、鼓膜硬化等造成听力的严重丧失。治疗分泌性中耳炎关键是使阻塞的咽鼓管重新开放，恢复中耳内、外的气压平衡。传统的治疗方法很多，包括咽鼓管导管吹张法、鼓膜穿刺抽液法、鼓膜切开置管术等方法，其中咽鼓管导管吹张法疗效虽好，但只是短暂效应，有多次重复吹张治疗的必要，由于不能在明视下操作，不易找到咽鼓管咽口容易造成损伤及粘连，也不能对鼻咽周围病变进行检查和治疗，较为盲从，病人也难以坚持；近些年来，鼓膜切开置管术应用最普遍，其疗效也较好，但它只是中耳引流及平衡气压的一种方法，未能对咽鼓管功能障碍进行纠正，还有发生诸多并发症的可能，如：鼓膜萎缩、鼓室硬化、永久鼓膜穿孔、鼓膜钙化、化脓性中耳炎、鼓室胆脂瘤、易堵管、易脱管等。
　　鼻内镜下的咽鼓管置管术是在鼻内镜的直视下，准确将导管插入咽鼓管，避免了盲目操作；同时可检查和发现鼻腔的隐性病变，如鼻咽癌等；通过咽鼓管的自然通道插入导管到鼓室，并通过导管吹张鼓膜、注入药液直接作用于鼓室和咽鼓管，在不损伤鼓膜的前提下达到抗炎消肿、减少渗出、稀化和排除黏液、恢复中耳压力平衡等治疗目的；在插管前先行咽鼓管咽口的清洗，避免把鼻咽分泌物带入鼓室；经过一段时间的置管，还起到扩张咽鼓管的作用；硬膜外麻醉硅胶导管对组织几无刺激作用，头端光滑质中，较易置入，不易损伤黏膜，本组未发生1例咽鼓管损伤或粘连病例；硬膜外麻醉硅胶导管管壁有一定弹性，通过咽鼓管峡部后不易脱出。注入的药物中抗生素和地塞米松混合液可以杀灭细菌，а-糜蛋白酶有稀化中耳分泌物、促进积液排除的作用，置管后一般间隔1~2天换药一次，留管7~10天左右，因其疗效与病程长短有关，因此，对病程较长的也可尽量延长留管时间，但也不宜超过30天。留管后可反复多次治疗，使鼓室保持持续的药液作用，对病变黏膜转归和减少复发有积极的作用。所以，鼻内镜下的咽鼓管置管术，是治疗分泌性中耳炎的一种较好方法。
　　在治疗方法的选择上，应尽可能避免并发症的发生，将恢复和保护咽鼓管的生理功能作为探索新的治疗方法时应遵循的基本原则。鼻内镜下的咽鼓管置管术，因为是在鼻内镜直视下操作，其适应症可适当放宽，但是伴有鼻咽部急性炎症、重度鼓膜萎缩或者有出血性疾病者及伴严重心脑血管疾病者应慎用此法。对于儿童期分泌性中耳炎，因为患儿的听力下降可影响语言的发育和学习的进步，更应该积极治疗，鼻内镜下咽鼓管置管术不失为一个较好的治疗方法。
　　分泌性中耳炎的预后还与咽鼓管的调节功能有关，咽鼓管的调节功能差是咽鼓管功能的基本缺陷，也是该病迁延不愈、反复发作的重要原因。所以，如何提高和恢复咽鼓管的调节功能是我们需要解决的重要问题，将直接关系到分泌性中耳炎的远期疗效。我们报道在鼻内镜下咽鼓管置管法，是临床上治疗分泌性中耳炎的诸多方法之一，因为它是在鼻内镜明视下进行的，与传统鼓膜切开置管手术和咽鼓管导管吹张相比，避免了鼓膜损伤和重复操作的弊端，且操作简单、准确、无创伤，疗效好，病人容易接受，为临床治疗分泌性中耳炎提供了一个良好途径，因此值得推广。