1、抗病毒治疗过程中如何选择中成药

　　慢性乙型肝炎患者自身的免疫状态与肝炎活动程度密切相关不同患者免疫状态和病理阶段不同，其治疗方案也不应相同，定期监测患者病情，明确其所处不同病程阶段，才能进而采取针对性治疗。研究表明，乙型肝炎病毒的高水平复制与进展性肝病(肝硬化、肝癌)具有更大的相关性，因而近年来抗病毒治疗越来越受到国内外的重视。免疫清除期患者是抗病毒治疗的最佳时期。

　　一般认为，抗病毒方案中应首选干扰素（IFN），目前推荐使用长效干扰素。干扰素不仅能够具有直接抗病毒作用，尚有免疫增强作用，但其不能清除HBV cccDNA、适应症较窄、较多的副作用和较高的价格，以及较低的疗效（完全应答率不足20～35％），因而临床应用范围较窄。我们的经验是，在患者应用干扰素早期（1~8周），配合口服清开灵口服液以清营凉血解毒、小柴胡冲剂和解少阳，二者皆可以减轻干扰素的发热、消化道症状等副作用。若患者出现乏力、腰酸腿软、耳鸣、目干涩、口干等阴虚症状时，可辨证使用知柏地黄丸、六味地黄丸或杞菊地黄丸清肝滋肾。研究表明[2]，六味地黄丸具有保肝、双向免疫调节、延缓衰老、抗肿瘤等多种作用，已被用于肿瘤放化疗后的有效辅助药物，而对于肝病临床，肝肾阴虚是随着年龄和病程的延长必然出现的常见证型，因此，以此为主配合健脾、疏肝、活血类药物，可望使肝病患者病情趋于稳定，减少复发机会。

　　若肝炎出现黄疸，或有重症肝炎倾向，或已经伴有肝硬化等，则不适合选择应用干扰素，《指南》建议选用核苷（酸）类抗病毒药物，这类药物抑制病毒复制作用显著，能够使HBV-DNA有较高的阴转率，但长疗程容易造成病毒变异或耐药，且e抗原转换率低（治疗3年也难以超过40％），停药后会复发或重症化，临床不少患者惧怕使用。因此，我们联合辨证使用中成药，或健脾益气，或滋养肝肾，或兼以清热解毒利湿，或凉血化瘀，扶正兼顾祛邪，如补中益气丸、归脾丸、地黄丸、乌鸡白凤丸、金水宝等，有湿热者可以加用藿香正气丸、苦参素有助于提高抗病毒疗效。这些联合治疗的远期作用价值值得进一步研究。

　　2、非抗病毒治疗阶段中成药的合理选用

　　对于有HBV复制指标，而ALT正常或低水平波动者，或隐匿性慢乙肝、HBeAg阴性的慢乙肝采用抗病毒疗法效果较差者，或者抗病毒治疗失败或复发者，或经济条件受限，或合并其他抗病毒禁忌症者，临床上有相当数量的慢性肝炎患者病情得不到有效控制，进一步引起肝脏纤维组织增生、肝硬化、癌变。这些患者合理的保肝、抗肝纤维化等治疗仍具有重要意义。

　　2.1以单味有效成分为主、具有保肝降酶作用的中成药

　　适用于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，有抗病毒药物禁忌症，不适宜于抗病毒治疗、或抗病毒治疗无效者，或抗病毒治疗过程中肝功能异常需要联合保肝治疗者。目前各地临床应用的保肝药物品种繁多，已知这些药物副作用不多，多数皆具有保肝、降酶、退黄、抗炎、抗肝纤维化等综合作用，是目前肝病临床应用的主要品种，但均有不同程度的停药后反跳等问题，有待通过严格的双盲、随机、对照试验，以确认其疗效。这类药物品种繁多，但主要成分和作用机制相似，我们认为，不宜同时选用成分相似的同类中成药应用于同一个患者。这类药物代表性的有以下几类：

　　2．1．1 甘草提取物

　　甘草甜素是中药甘草中的主要成分，甘草次酸是其主要活性部分，具有抗炎、抗过敏、保护肝细胞膜的稳定性、免疫调节、抗病毒和抗肿瘤等作用[3]。近年国内外有研究表明该药：①通过阻断因NF-kB激活引起的各种细胞因子的生成，从而减少肝损伤。②在抗肝纤维化治疗中的运用潜能。③远期临床研究发现，慢性肝炎患者长期运用，以保持肝功正常为目标，可以显著降低肝硬化、肝癌的发生率。

　　本类药物主要有强力宁注射液（甘草甜素）、甘利欣注射液（胶囊）、美能注射液（胶囊）等。这类药物通过抑制炎症反应达到退黄、降酶的作用，临床已应用多年，疗效确切。但停药过快转氨酶易反跳，故应逐渐递减至停药，以防反跳，或者联合免疫调节剂和抗病毒药物使用。

　　2．1．2 五味子提取物

　　五味子主要含有五味子丙素、甲素、乙素、五味子醇甲等。以五味子为主要成分的中成药种类很多，如联苯双脂滴丸、五酯胶囊、百赛诺片、复方益肝灵片、肝加欣片、护肝片等。此类药物降低谷丙转氨酶效果肯定，且下降速度快，但对谷草转氨酶则疗效欠佳。多数认为联苯双脂滴丸降谷丙转氨酶作用显著，但对谷草转氨酶和保肝作用较弱，故不宜滥用。而复方益肝灵片、肝加欣片、护肝片含有五味子复方中成药则具有一定的肝细胞损伤拮抗作用，有利于促进肝糖原生成和蛋白质的合成代谢，有利于肝细胞功能恢复。中医认为五味子味酸，易滞湿敛邪，有黄疸或湿热证候明显者不宜选用，对单纯性转氨酶升高者用药时间宜长，或配合其他治疗，减少反跳机会。

　　2．1．3 其他

　　益肝灵片、复方益肝灵片、西利宾胺片等含有水飞蓟素。这类中成药对细胞膜结构及细胞代谢有稳定作用，能对抗肝细胞坏死，减轻脂肪变性，抑制转氨酶升高[5]。适用于转氨酶徘徊在100U /L 左右的患者。其中复方益肝灵片同时含水飞蓟素和五仁醇，降酶作用相对较好。

　　垂盆草为主要原料的垂盆冲剂降谷丙转氨酶效果较好[6]，具有清热利湿解毒退黄等作用，临床剂量增大也很少出现副作用，可用于伴有黄疸的肝损伤患者。

　　以上几类降酶药，五味子制剂是典型的治标不治本，如果合并免疫性疾病，首先甘草制剂，抑制炎症反应、防治肝纤维化等，尤为首选。

　　2．2 具有清热利湿、退黄作用的中成药

　　慢性肝病肝胆湿热或脾胃湿热证非常多件，清热利湿法是急慢性肝炎最主要治法之一。如茵栀黄、苦黄注射液、肝苏冲剂、双虎清肝颗粒、利肝隆冲剂、乙肝冲剂、清肝利胆片、胆宁片等，这些药物多数含有茵陈、栀子、黄芩、大黄、银花、郁金等中药，均有一定的退黄、降酶、保肝健脾作用。其他如复方丹参注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液、香丹注射液等通过活血化瘀，改善肝脏微循环，疏通微小毛细胆管，也能够起到一定退黄作用，对淤胆型肝炎或黄疸迁延不退者可以选择应用。

　　2．3 具有不同程度抑制病毒作用的中成药

　　这类中成药除具有一定的保肝、利胆退黄作用外，尚有抑制病毒复制作用。因此，可以与前述西药抗病毒药物联合应用，可望具有协同作用以增强其疗效。

　　目前研究报道最多有两类：一类是含苦豆子提取物-氧化苦参碱的苦参素[7]。该药为目前公认首选的抗病毒中成药，能有效抑制病毒复制，使血清中病毒感染指标部分或全部消除，尚有抗纤维化，升白细胞，调节免疫功能，副作用小，适用于几乎所有HBV -DNA 阳性的患者；第二类是含叶下珠的叶下珠片，叶下珠是目前中医单味抗病毒疗效较好的一味中药，其中没食子酸为主要活性物质，具有抗病毒作用。但多中心临床试验报告结果不尽一致，值得进一步研究。

　　2．4具有整体、免疫调节作用的中成药

　　免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，这是当前研究热点之一。但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。中药多糖类药物具有免疫调节、抗肿瘤、抗炎、抗病毒、抗氧化、抗辐射、降血糖、降血脂、保肝等多种功能，其中，免疫调节活性及抗肿瘤作用倍受关注[8]。如猪苓多糖治疗慢性乙型肝炎HBeAg转阴率在20％～30％左右。其他尚有云芝多糖、云芝肝泰冲剂等。但临床采用最多的是冬虫夏草相关制剂，如金水宝口服具有增强免疫和防治器官纤维化作用，广泛用于肝纤维化、肾纤维化的治疗。

　　根据中医理论，对于包括乙肝携带者、抗病毒治疗停止后、以及其他各种情况均可选择中成药进行整体调养，使病情逐渐稳定。这些中成药既有经典中医名方，又有现代中医开发出的有效经验方，后者一般具有肝病临床及药理作用证据，应在辨证论治原则下选用相关中成药。如对于神疲乏力，少气懒言，头晕眼花的气虚者可用补气的黄芪精口服液、补中益气丸；肝脾不调者选用逍遥丸；对于畏寒肢冷，精神萎靡，大便稀溏的阳虚者可用于补阳的复方玄驹口服液、朝阳丸等；对于形体消瘦、盗汗、口燥咽干的阴虚者可用补阴的六味地黄丸或乙肝养阴活血冲剂等；怕冷属于阳虚者选用金匮肾气丸；虚热者选用知保柏地黄丸，正虚邪恋者选用益肝冲剂、解毒养肝冲剂等等。这类药物的特点是作用确切而缓和，正确辨证的基础上应用没有副作用，可以长期使用。

　　2．5具有防治肝纤维化的中成药

　　早期肝纤维化具有可逆性，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础，同时辅以中药治疗，可获较好疗效，如丹参、冬虫夏草、桃仁、汉防己、甘草等单味药，以及复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊、大黄V虫丸、复方861等，均已证实有确切的抗肝纤维化作用，得到了国内外肝病专家的认可，是未来中医药在于肝病领域最有前途的一类药物。

　　其中，复方鳖甲软肝片是我国第一个专治肝纤维化及肝硬变新药，全方具有软坚散结，化瘀解毒、益气养血功能，针对肝纤维化“正虚血瘀、湿热邪毒未尽”的病机特点，用于慢性肝炎肝纤维化，以及早期肝硬化属瘀血阻络、气血亏虚、兼热毒未尽证。类似药物尚有大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸等；扶正化瘀胶囊由丹参、桃仁、虫草、五味子等组成，扶正化瘀为主，凡慢性肝炎肝纤维化、肝硬化邪毒不盛、黄疸不深等皆可选用。

　　3、结语

　　我们从目前中成药在肝病的临床应用情况及药房反馈意见来看，存在以下问题：①含有同一或同类中药成分的品种很多，质量和疗效不一，造成临床医师选择的困难。②部分复方作用成分不明确，多数没有标明配伍特点、适应症和禁忌症等，具体用量和疗程难以把握；③部分药物不含有抗病毒作用，但厂家在作产品介绍和宣传时随意加上具有“转阴”字样，甚至包含“某某因子”等等，严重误导医生和患者对中成药作用的客观评价。④同其他类中成药一样，缺乏对肝病中成药的长期跟踪研究，远期疗效证据不明，更缺乏大样本、随机、对照临床试验的研究报告，因此，疗效的可信度大打折扣，值得反思。⑤选用中成药要结合辨证论治，有是证用是药，而药物不必尽是标明用于肝病的成药，许多经典中成药都具有良好确切的临床疗效，不容忽视。

　　最后，要清楚中医的作用特点是整体调节，绝非单靶点作用，所以，要结合体质、病情，辨证论治，坚持用药，灵活组合选择，才是上上策！