腰背部手术后，患者腰背部的疼痛未见明显缓解、加重或复发的病例并非少见。近年来，对腰背部术后疼痛综合征(failed back surgery syndrome， FBSS)的报道逐渐增多。 腰背部术后疼痛综合征的定义在广义上指在椎板切除或腰椎间盘摘除术后，患者仍有腰部、臀部或下肢顽固性疼痛或其他不适症状。狭义上仅指多次手术后，临床症状没有任何改善。由于手术后自身免疫性炎症反应，瘢痕形成等原因，FBSS的发生率较高，约10－40％，治疗较难凑效，病人的身心痛苦较大，并容易导致医疗纠纷。杭州市第一人民医院疼痛门诊俞良

　　原因

　　FBSS的发生有诸多原因， 但多与手术有关，包括手术指征的掌握、病例选择、手术方法，操作技术，且有精神因素，具体可以分为术前、术中、术后三方面。

　　术前因素：（1）诊断失误：仅满足腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症单一诊断，而遗漏其他诊断，相应处理不当，造成FBSS；（2）定位失误：椎间盘在哪一节段突出和哪一根或多根腰神经根受压诊断错误。

　　术中因素：（1）术中定位失误；（2）手术缺乏彻底：髓核摘除不彻底，引发再突出；忽略了位于后纵韧带前后的脱出及游离型椎间盘突出；侧隐窝的探查减压不彻底，对于黄韧带在其两侧椎弓根处构成纤维性管道的侧壁部分及关节突内聚造成的狭窄未彻底切除；忽视了硬脊膜的纤维束带；椎体后缘骨赘没用弯凿凿除；椎管狭窄减压范围不足。

　　术后因素：（1）手术范围过大造成术后腰椎不稳、滑脱：根据文献报道广泛椎板切除腰椎不稳、滑脱发生率为34％，尤其对于关节突的去除范围，一般限制在关节突的1/2~1/3；（2）其他节段的再突出，这主要是相邻节段退变引起；（3）硬膜外腔形成瘢痕，即硬膜外纤维化， 瘢痕形成，据有关文献报道在FBSS中占5％~24％；（4）椎板再生等致椎管狭窄；（5）感染因素致粘连加重：由于手术扩大损伤纤维软骨板致使椎间出血引起椎间隙感染增加。

　　发病机制

　　⑴自身免疫反应

　　研究证实随着椎间盘老化和退变，髓核中基质溶解酶增加，此酶能使蛋白多糖及连结蛋白裂解为高度异质性分子，具有抗原性。新近研究还发现，间盘组织的I、II型胶原及软骨板基质亦具有自身抗原性。椎间盘突出或手术后，这些自身免疫抗原物质漏逸出来，暴露于免疫系统产生免疫反应，介导神经根炎，引起病人腰痛和腿痛。

　　⑵组织的炎症反应

　　大量研究发现，髓核、磷脂酶A2（PLA2）、IgG、IgM、蛋白多糖离子、ATP等间盘致炎物质都可随着椎间盘突出、手术而漏到间盘外，刺激窦椎神经末梢引起疼痛。在化学物质引起伤害感受器发生冲动产生疼痛时，神经元本身又可合成和释放神经肽，如P物质，血管活性肠肽（VIP）等，形成正反馈回路，加剧炎性反应，使症状进一步加重。

　　⑶腰椎退行性变

　　术后腰椎不稳、滑脱，引起生物力学功能紊乱，加重腰椎的退行性变，如小关节突、椎间关节退变，黄韧带增生肥厚造成再次狭窄，产生新的压迫症状。

　　⑷椎管外软组织损伤及炎症

　　由于腰椎手术过程对软组织损伤及无菌性炎症而引起的FBSS。

　　⑸神经根粘连

　　在原有免疫炎性反应的基础上，加上手术创伤和出血机化，瘢痕形成，使神

　　经根被粘连，卡压，出现受累神经分布区域的疼痛、麻木。

　　(6)交感神经兴奋性增高

　　椎管内的炎性反应及免疫反应异常，可使窦椎神经受激惹，反射性引起交感神经兴奋性增高，病人可感觉腰臀腿部酸胀麻木、畏寒怕冷。

　　⑺非骨性侧隐窝狭窄

　　非骨性侧隐窝狭窄，由于前方的间盘突出或膨出及后方的黄韧带肥厚所造成的椎管狭窄。

　　临床表现

　　（1）腰背痛 主要在下腰部或腰骶部，大多在手术部位或手术邻近部位。疼痛性质多为慢性钝痛，也可以是急性剧痛，部分患者有痛觉过敏及触诱发痛。疼痛一般在夜间较重，受凉受潮、劳累均可加重疼痛以致患者不能站立行走。

　　（2）下肢痛 疼痛多呈放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧放射至足背或足底；高位椎间隙病变患者表现为大腿前侧疼痛，有的甚至表现为下腹部疼痛。

　　（3）间歇性跛行 FBSS患者引起椎管狭窄的因素较多，所以间歇性跛行并不少见，表现为行走距离增多时引起腰背痛或不适，同时患肢出现疼痛麻木或原有疼痛麻木症状加重，蹲位或卧位片刻症状逐渐缓解。

　　（4）神经功能损害：腰臀部肌肉及下肢受累神经支配的肌肉发生萎缩，肌力减退，可有足下垂的表现；腰臀部及腿可出现感觉过敏、减退或消失，而以感觉减退多见。若患者马尾神经受压或有损伤炎症，可引起括约肌及性功能障碍，表现为大便秘结、尿频、尿急、排尿困难等症状，男性患者可发生阳痿等性功能障碍。

　　（5）患者常有膝腱反射或（和）跟腱反射减弱或受累。

　　（6）腰臀部棘间、棘旁、臀外皮神经投影处等可有压痛，大多向大腿放射。

　　（7）可有直腿抬高试验、直腿抬高加强试验及股神经牵拉试验阳性。

　　（8）磁共振增强检查是目前最好的检查评估FBSS的手段，表现为髓核突出

　　或脱出，脱出髓核残存，硬膜外疤痕粘连，疤痕组织压迫硬膜囊，椎管内囊肿，硬膜破损；CT作为评估椎间孔狭窄和其他骨性异常来说较好的手段，表现为小关节突增生合并侧隐窝狭窄，椎间盘突出或脱出，侧隐窝狭窄；其中CT的脊髓造影被认为是检查蛛网膜炎和硬膜外纤维环的最好方法，表现为硬膜囊变形变细或完全梗阻，神经根袖消失，手术间隙造影剂仍有充盈缺损。

　　诊断

　　对于腰腿痛患者，应该重视对本病的正确诊断的重要性，提高对本病的认识，尤其是主诉多症状重及定位诊断不明确者，应仔细了解病史和详细检查，辅助检查如CT、MRI是有效的诊断方法。

　　诊断标准：(1)有腰椎椎板切除手术史；(2)距手术时间≥1年；(3)腰、臀、腿部持续疼痛或疼痛每年发作≥4次，疼痛影响正常生活及工作；(4)CT(或增强)、MRI提示复发性椎间盘突出或硬膜外组织增生。

　　治疗

　　对该症的治疗相当困难，患者常失去信心，造成心理障碍，并引起全身性功能紊乱。治疗中需要医生和患者树立信心，治疗要有耐心，针对产生FBSS的不同原因（椎间盘源性、神经源性、椎管外软组织源性等）和发病机理，选择不同的治疗方法或不同方法组合以达到抑制或消除炎症，改善局部组织的微循环，清除坏死组织，加速组织修复的治疗目的。

　　1、消炎镇痛疗法

　　FBSS以炎性反应为主要原因者，可以全身应用非甾体消炎镇痛药，侧隐窝注射O3及消炎镇痛液，以抑制自身免疫反应，减轻神经根的炎症反应，消炎镇痛，症状体征亦随之缓解。

　　2、神经根粘连松解术

　　在注射消炎镇痛液或O3后，椎间孔内口或外口或内、外口联合针刀松解，继行神经根松解手法：小针刀经椎间孔内口或外口紧贴骨面达神经根粘连处，将粘连或卡压神经根的瘢痕组织及卡压带松解或切断，使神经根松解、游离，屈髋屈膝后的伸膝手法可向下牵拉神经根增强松解效果。神经根周围注射的消炎镇痛液和O3既可对粘连神经根起到液、气体剥离作用，又可防止松解后的再粘连。术后静脉点滴甘露醇250ml，加地塞米松5~10mgqd×3d，可预防神经根受刺激后的反应性水肿发生。

　　3、交感神经抑制疗法

　　FBSS有典型交感神经兴奋症状（如感觉腰臀腿部酸胀麻木、畏寒怕冷）者，可行深部热疗―盘内射频、交感神经阻滞。采用交感神经阻滞或射频消融，可抑制交感神经的过度兴奋，解除病人交感神经兴奋性增高而引起的下肢发凉等症状。

　　4、腰椎间盘突出的治疗

　　对于由椎间盘突出而产生症状者（经CT 或MR 可证实），需对突出间盘进行处理。治疗时要认清FBSS 的病机病理，采取针对性治疗，无论是复发或新发的间盘突出，都要根据突出的位置、形态、大小、盘内压力、纤维环的完整性，伴随症状等选择不同的治疗方法，或不同方法的组合。包容型间盘突出（膨出型突出）且盘内压力增高者，采用盘内减压消融的方法，如低温等离子消融或减压器减压（旋切）法；若同时合并交感神经兴奋性增高症状，则经皮激光减压术（PLDD）为最佳选择。在完成上述方法时同时注入O3，则会使效果更佳。髓核突入椎管、侧隐窝、椎间孔或椎间孔外口椎体内，采用突出物内（靶点）射频热凝毁损加O3注射；脱垂或上翘的椎间盘突出，采用由盲端至基底部分次分层靶点射频加O3注射，防止突出物脱落至椎管、神经根管，产生马尾、神经根的急性压迫。

　　5、抗感染治疗

　　全身应用有效抗菌素，椎管内注射O3，每5 天1 次，3 次使症状明显减轻。因手术后间盘感染引起严重腰痛，以往单纯应用抗生素很难达到病区，故治疗效果不佳。加用椎管内注射O3，可在感染间隙发挥很强的消炎抗感染作用，故效果较好。

　　6、无创治疗

　　无创治疗可做为微创治疗的辅助治疗，加强微创治疗的效果；在微创治疗后的康复期可应用无创治疗促进康复，在微创治疗的疗程中或疗程后可应用无创疗法治疗椎管外较弥散的软组织病变和椎管内的炎性病变。无创治疗主要包括：（1）骨盆牵引：持续液压机械牵引，牵引力为体重减100N，每次30min，每天1次。牵引治疗可以扩大椎管容量，是治疗椎间盘病变的常规基础疗法，但根据FBSS的病理特点，应减轻牵引的力量。(2)推拿按摩：用理筋、颤压、拔腿压腰、抬腿等手法。(3)理疗：超激光、TENS、微波热疗、超短波等。以上治疗均为10天1疗程，每疗程之间间隔3天，共2~3疗程。多电极调制中频脉冲电刺激腧穴方法：同时刺激腰背部及委中等腧穴来治疗FBSS也显示了较好的效果：调制中频电流能改善局部血循环，使局部血流加快，促使局部钾、激肽、胺类等致痛物质的转除，并可消除组织和神经纤维间水肿，减轻压力而达到间接镇痛的目的。

　　7、中医疗法

　　（1）中药内服：主要为独活寄生汤加减，每日1剂，分2次服；(2)中药透入：使用DZY-1型中频治疗仪，剂量为感觉阈~运动阈下，药物为通痹液(活血祛瘀、除湿通络、补益肝肾类中药)，每天1次，每次25min。中药透入疗法有明显的镇痛、改善局部血液循环、消炎、软化瘢痕的作用，同时可以增强生物膜的通透性，促进中药进入病灶，是加强中药局部疗效的有效方法。（3）针刺疗法：针刺肾俞、环跳、委中、足三里、承山等穴位。

　　8、手术治疗

　　长期以来对FBSS多主张手术治疗，但近年研究发现，尽管再次手术能松解及切除瘢痕、粘连，但术后3～6个月粘连和瘢痕重新产生，最终大多数患者症状并无明显改善，一般在术后8～16个月症状即复发加重，引起下肢放射性疼痛加腰骶部疼痛。随着对FBSS基础和临床研究的不断深入及大量临床实践说明，无论采用传统或非传统手术治疗腰突症，均难以避免FBSS的发生，尤其是自身免疫性炎性反应，是无法通过手术消除的。近年来，越来越多的学者报告采用非手术方法治疗腰突症和FBSS获得满意疗效。因此，医生应严格掌握再手术适应症。我们对FBSS再手术的适应证为：(1)严重的神经根性疼痛，有神经体征如肌力减退、反射与感觉障碍等，经影像学检查有明确的致压因素，如初次手术时定位错误或/和遗漏的髓核突出，合并侧隐窝狭窄等。(2)原发或髓核摘除后继发性椎管狭窄， 主要为椎板切除术后疤痕形成所致，或椎间盘突出症合并椎管狭窄，仅作了髓核摘除椎管成形减压术。(3)明显的粘连性蛛网膜炎。(4)术后腰椎不稳，经常性腰痛，严重影响工作和生活者。