焦虑症常用治疗药物的作用特点

　　焦虑症治疗药物的疗效和不良反应存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。几类常用治疗药物各具特点，药物的选择主要取决于患者的躯体状况、疾病类型和药物不良反应，医生的个人经验也非常重要。下面对常用几类治疗药物的特点作一介绍。

　　一、抗抑郁药(一)治疗惊恐障碍的抗抑郁药作用特点

　　许多随机对照试验支持选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)对惊恐障碍有效。美国精神病学会(APA)惊恐障碍的实用指南基于患者对SSRIs较老的抗惊恐药物如三环类抗抑郁剂(TCAs)有好的耐受性和安全性而推荐SSRIs作为治疗惊恐障碍的首选药物。其中帕罗西汀是FDA批准使用于惊恐障碍治疗的第一个SSRIs，大量的随机对照试验显示了该药的安全性和有效性，包括后来批准的帕罗西汀控释片。美国FDA批准用于治疗惊恐障碍的另一SSRIs舍曲林，也有大量证据证明其安全性和有效性，且已证明其疗效不会次于氟西汀。其他SSRIs如氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰也都有多项随机对照试验表明它们对惊恐障碍安全有效。尽管一些SSRIs对惊恐障碍的治疗已经获得FDA的批准，但也还有一些未获得批准。我们的体会是这类药物对惊恐障碍的疗效相当。我们的选药原则是基于如下考虑：对既往接受过某种SSRIs治疗且疗效较好的患者，这种药物可以作为该患者的首选;既往对某种药物有某些难以耐受的副作用则不宜再选用该药;由于本病治疗周期较长，在处方时，药物的价格也是需要考虑的一项因素。

　　5-HT和去甲肾上腺素(NE)双重再摄取抑制剂中的文拉法辛缓释剂75～225mg的剂量治疗惊恐障碍有效，并获得了FDA的认同。米帕明和其他三环类抗抑郁剂以及杂环类抗抑郁剂(如去甲米帕明、氯米帕明)在惊恐障碍的治疗中也有效。但由于这类药物副作用常见，且惊恐障碍患者似乎对这类药物的副作用较为敏感，导致其应用受限。

　　(二)治疗广泛性焦虑症的抗抑郁药作用特点

　　在过去的十几年里，SSRIs也成了治疗广泛性焦虑症的一线用药。SSRIs首先减少广泛性焦虑症患者的精神性焦虑包括忧虑和强迫，对肌肉紧张或自主神经紊乱症状没有作用，对躯体症状的改善不如苯二氮类药物。但临床观察到，随着精神性焦虑的改善，多数患者可以感觉到躯体症状的好转。大量证据表明，SSRIs的西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林，5-HT和去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRIs)文拉法辛都对广泛性焦虑症有效。

　　三环类抗抑郁剂(TCAs)，包括氯米帕明、多塞平、阿米替林、米帕明，是5-HT和去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂。有研究表明，米帕明的抗焦虑效果优于苯二氮类药物，主要改善精神性焦虑。需要注意的是，有抗组胺作用的TCAs可以降低警觉性;其抗胆碱能作用可引起口干、便秘、排尿困难、心跳加快、眼内压升高、眼调节困难以及认知障碍;TCAs对心肌和心脏传导有奎尼丁样作用，与SSRIs比，它们的毒性更大。因而现在已较少用于焦虑症的治疗。可是，对有肠易激综合征的患者，其抗胆碱能作用通过减慢肠蠕动可以缓解腹痛和不适感。此外，TCAs对偏头痛患者有效，且价格便宜。

　　我们的临床体会是，SSRIs的疗效类似，只是氟西汀因半衰期长不便调节剂量;TCAs、SSRIs、SNRIs在治疗初期可能会加重焦虑症状，需要通过降低起始剂量或者加用抗焦虑药来避免。SSRIs可能会引起头痛、腹泻、恶心、性功能障碍，也可能会影响肝脏细胞色素P450酶系统;SSRIs在撤药阶段必需逐渐停药以避免自限性不适的撤药症状;SNRIs中的文拉法辛和度洛西汀也可能会引起恶心、头晕和性功能障碍，影响细胞色素酶，文拉法辛可引起血压升高;抗抑郁药治疗广泛性焦虑症时的剂量要比治疗惊恐障碍时的剂量要低;许多由应激所致的广泛性焦虑症患者在治疗几周或几个月内就可完全缓解，往往无需长期用药，对严重并且持久的精神焦虑症状者，抗抑郁药是有用的。

　　此外，曲唑酮是一种5-HT再摄取抑制剂和5-HT2受体拮抗剂，对广泛性焦虑症治疗有效。由于其有较好的镇静催眠作用，经常作为一种镇静剂在晚上与没有镇静作用的抗抑郁药合用。米氮平是一种作用机制特殊的抗抑郁剂，在一项广泛性焦虑症与抑郁症共病的研究中证实有效，治疗初期不会加重焦虑，且能改善睡眠，但较少镇静作用，由于有增加食欲和体重作用，不推荐用于高脂血症和糖尿病患者。

　　二、苯二氮类药

　　在过去，苯二氮类药物是最常用的治疗焦虑症的药物。时至今日，这类药物在焦虑症治疗中仍具有重要的地位。苯二氮类药物有镇静、肌肉放松、减少焦虑、提高癫痫发作阈值的作用;还能明显降低警觉、诱导放松，高剂量时会产生嗜睡。该类药物对精神症状少有疗效;临床常用剂量只能轻度降低忧虑、冥思、人际关系的高敏感性倾向。

　　苯二氮类药物有很好的快速抗焦虑效果，较长期而规律的服用会产生对镇静作用的耐受性，但很少有证据表明其抗焦虑的效果存在耐受性。患者持续要求增加剂量可能是为了寻求欣快而不是减少焦虑。因为，耐受性的产生很快会发展为欣快，患者就会追求高剂量用药。

　　临床上有不少品种可供选择，它们的药效差别很小，差别主要在于药物在体内的吸收速度和半衰期的不同。吸收快的药物如劳拉西泮或阿普唑仑可以快速缓解焦虑，但由于它们容易产生“快感”，故较吸收慢的药物如奥沙西泮有更大的成瘾倾向。当慢性给药时，半衰期长的药物如地西泮、氟西泮更具疗效优势，因为它们的药理作用比半衰期短的药物更稳。但由于清除率低，可能在体内积聚而引起过度镇静，尤其对老年和有肝肾功能不全的患者。苯二氮类药物可以和大多数药物共用，但会增加酒精和镇静药的效果。

　　苯二氮类药物最大的缺点是成瘾倾向。治疗剂量就可以引起躯体依赖(如不能减少剂量)。戒断症状的严重程度取决于剂量、应用时间、患者个性以及遗传因素。有物质滥用史和慢性酒精中毒阳性家族史的患者更容易形成依赖。苯二氮类药物的戒断症状与焦虑症状相似，临床上难以区分究竟是戒断症状还是焦虑症状的再现，又或者是两者共存。因为戒断症状会在2周内消失，故患者潜在的焦虑水平需在药物减少或停用3～4周后才能确定。

　　总的来说，苯二氮类药物既可单次使用也可以规律使用。由于能明显降低警觉水平和自主神经系统症状，故尤其适用于有躯体表现的焦虑症患者。与其他镇静药和抗焦虑药相比，即使摄入过量，它们也是相对安全的。其最大的缺点是成瘾性。

　　Eollister1979年推荐了苯二氮类药物使用方法，可作为临床运用参考。具体如下：在就寝前2h服一次药，如果患者在就寝前略感睡意，或者夜里睡得比平时舒服踏实些，或者第二天早晨醒得较晚，或者醒来仍有些没有睡够和不太清醒的感觉，这个剂量就是恰当的(Eollister称为半催眠量)。开始治疗时服用小剂量，例如安定2mg，以后每晚加量，最高可达20mg。直到确定了半催眠量为止。一般3～5夜便可以将剂量确定下来。然后进行正式治疗。这类药物的血浆浓度半衰期都较长(12～48h)，所以传统的每日服用三次并无必要，每日二次就够了。每次服用半催眠量，早晚各一次。

　　三、其他类药物

　　有研究表明，丁螺环酮对广泛性焦虑症的疗效优于安慰剂，但不如文拉法辛;对惊恐障碍治疗无效。与苯二氮类药物相比，丁螺环酮似乎对精神类症状比对躯体症状具有更好的效果，而且对经常与焦虑症共病的抑郁症状也有较好的治疗效果。丁螺环酮不成瘾且副作用轻微，以恶心和头痛为多见;至少要规律服用2周以上才能充分起效。

　　抗组胺药引起嗜睡和镇静，抗焦虑作用不如苯二氮类药物，有效治疗剂量可能会引起显著的副作用。但此类药不成瘾且起效快，可以间断给药或规律服用，特别对有药物滥用倾向的患者可以使用。

　　非典型抗精神病药如奥氮平、喹硫平、利培酮也常被用于减轻焦虑。但在运用这类药物时需要权衡收益与风险，一般仅用于对它们有良好治疗反应的少数广泛性焦虑症者。

　　β-肾上腺能阻滞剂并不能直接影响精神性焦虑，但它们能通过降低心率和减轻包括肌肉颤抖来减轻由于焦虑引起的心脏反应，可使部分患者获得心理上的平静。这类药物起效较快，可临时使用也可规律使用。

　　许多抗惊厥药物如丙戊酸盐、加巴喷丁、乙拉西坦已被提出可能对焦虑症治疗有用，但其有效性证据还不足。