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作者
类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis, RA)是以慢性、对称性多滑膜关节炎和关节外病变(皮下结节、心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎等)为主要临床表现，病因未明的，尚无特异性诊断指征的自身免疫性疾病。
本病在我国的患病率各文章报道不一，大约0.36％左右，患病人数500万，女性约为男性的3倍。临床病程不一，约15％单次发病后缓解，25％间歇发作，50％持续发作，迅速进展为重症者占10％。发病高峰年龄为20-40岁，女性患者40-60岁多发。
病因
1、感染因素
大量资料证明，RA与EB病毒感染有关，但推测RA可能不是由EB病毒直接感染关节滑膜所致，可能是EB病毒感染引起自身免疫系统调节紊乱。有学者认为结核杆菌和奇异变形杆菌感染亦有关系。
2、遗传因素
如果RA完全由遗传因素决定，同卵双生子共同患病机会应为100％，但实际上只有30％。说明类风关有遗传易感性，但其发病是多种因素综合作用的结果，遗传只起一定作用。
3 、免疫学异常
临床表现
1、关节表现
关节表现是最主要的症状，急性期关节有肿胀、皮肤微红，进展期或晚期可出现关节畸形。
(1)RA的“靶关节”：近端指间关节、掌指关节和腕关节被称为RA的“靶关节”，几乎所有的病人均累及这三组关节中的至少一组，少数以累及其他关节为首发的病人，不久也将侵犯这些“靶关节”。
(2)其他受累的关节：肘关节、膝关节、踝关节、肩关节等。
(3)晨僵 ：患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失。晨僵是类风湿关节炎的一种早期表现。晨僵的时间是指患者晨醒后出现僵硬感到这种感觉明显减轻为止，以分为计算单位。RA患者的晨僵时间常达60分钟以上。一般来说，病变活动期，病情越重，晨僵时间越长，可持续数小时。晨僵首先发生于手部关节，僵硬不适，不能握拳，其后随病情进展，可出现全身关节的僵硬感。晨僵的时间与病变程度相平行。病情缓解后，僵硬时间即缩短，甚至消失，所以僵硬时间可作为观察病情活动及轻重的一个指标。
(4)疼痛：本病最突出的症状是疼痛。特点是慢性、对称性。关节疼痛以夜间、晨间及关节起动时明显，活动后疼痛可减轻。初期可表现为指、腕、趾等小关节游走性疼痛。
(5)肿胀：关节周围均匀性肿大，少数发红。
(6)活动障碍：早期关节肿胀引起可恢复正常。以后关节活动受限不能恢复。继续发展，关节内发生纤维及骨性融合，关节活动功能完全丧失。关节的活动障碍影响了整体的活动功能，如指、腕关节屈伸受限，可使握力下降，不能扣纽扣，甚至不能持物;肩关节障碍可影响上举功能，导致梳头困难;膝关节障碍可影响蹲站功能，行走困难;颞下颌关节障碍可影响张口和咀嚼功能。故本病的中、晚期患者可影响或丧失劳动能力，甚至生活不能自理。
(7)关节畸形：本病的晚期表现。
2、关节外表现：关节外表现为RA病情严重或病变活动的征象，全身各个器官都可受累，表现多样。
(1)类风湿结节
类风湿关节炎病人的骨突处，如肘背侧、指关节、骶骨突、枕骨突等，出现的小结节，可能是小血管炎后的一种肉芽肿性反应。20％-30％患者有之，多反映疾病的活动性和伴随重症患者。
(2)类风湿血管炎
(3)其他 胸膜炎、心包炎、淋巴结肿大、贫血、体重减轻和肝脾肿大等。
实验室检查
1、贫血：活动期RA可有贫血，随着病情改善而恢复。白细胞和血小板数量可增高。但应注意由于长期使用非甾体抗炎药和免疫抑制剂而引起的药物性贫血。
2、血沉：活动期RA血沉明显增快，随病情缓解而下降，并可作为疗效判断的指标之一。但血沉不是特异性指标，并发感染和肿瘤时也可增高。有时血沉与病情活动并不一致。
3、C-反应蛋白：C-反应蛋白是炎性反应蛋白之一，RA时C-反应蛋白普遍升高，与病情密切相关。
4、类风湿因子(RF)：随着病情发展，RF滴度升高，但RF不是特异性指标，RF阴性不能排除RA诊断，其它风湿性疾病RF也可以阳性。
5、多克隆高球蛋白血症：高球蛋白血症反应存在体液免疫异常，提示病情向慢性转变，也是关节外病变的起因之一。
放射线检查
X线平片是RA诊断和病情分期的重要指标。RA分期常以双手(必要时加其它部位)作为评判指标：
RA诊断
目前RA诊断没有特异性指标，正确的诊断应建立在对整个病情的综合判断，并需要在排除其它非RA关节病后方可确诊。1987年美国风湿病协会(ACR)提出的修订标准被广泛采用。
1、晨僵至少一小时(持续≥6周)
2、3个或3个以上关节肿胀(持续≥6周)
3、腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续≥6周)
4、对称性关节肿(持续≥6周)
5、皮下结节
6、手X线改变
7、类风湿因子阳性(滴度>1：32)
凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿性关节炎。(我国类风湿性关节炎病情较美国人轻，标准中第一条及第二条对我国人不尽符合，可参照执行。)
活动性类风关的诊断标准：对类风关的病情活动情况根据以下标准进行判断
1、休息室中等程度的疼痛
2、晨僵≥1小时
3、3个或3个以上关节肿胀
4、关节压痛≥5个关节
5、血沉(魏氏法≥28mm/h)
凡同时符合以上四项者即可诊断为活动性类风关。
风湿免疫性疾病多为慢性病，本身是不可治愈的，治疗目的是改善疾病预后，保持关节、脏器功能，解除有关症状，提高生活质量。
治疗的原则是早期诊断和尽早合理、联合用药。常用的抗风湿药物如下：
1、非甾体抗炎药(NSAIDs)：此类药物因可抑制前列腺素的合成而迅速产生抗炎止痛作用，对解除疼痛有较好的效果，但不能改变疾病的病程。NSAIDs通过抑制环氧化酶(COX)的活性，从而抑制花生四烯酸最终生成前列环素、前列腺素(PGE1，PGE2)和血栓素A2等炎症介质。人体有两种不同的环氧化酶异构体，即COX-1和COX-2。COX-1是体内正常的成分。COX-2存在于炎症部位，促使炎症介质释放，诱发炎症反应。大多数现有的NSAIDs无选择的抑制了COX-2和COX-1，因此既有抗炎、镇痛、解热作用，也不可避免地出现胃肠道等不良反应。常见的胃肠反应，包括上腹不适、消化不良、甚至胃粘膜溃疡、出血、穿孔。此外，对肾脏功能也有不良影响。
目前常用的对COX非选择性作用药物有：水杨酸制剂：阿司匹林;吲哚乙酸衍生物：消炎痛、阿西美辛;苯丙酸类：布洛芬片，芬必得(布洛芬绥释胶囊);灭酸类：扶他林(双氯芬酸钠缓释片)，澳湿克片等;昔康类：炎痛喜康等;
一些新的NSAIDs对COX-2有高度选择性抑制，可减少不良反应。主要有：
昔布(coxib)类：本类药物有塞来昔布(celecoxib)和罗非昔布(rofecoxib)两种，前者由法玛西亚公司和辉瑞制药有限公司生产，商品名为西乐葆(Celebrex)，后者由默沙东药厂生产，商品名为万络(Vioxx)。这两种药在化学结构上有一定的差异，但药理机制和药效方面大致相同。其镇痛抗炎作用明显，胃粘膜损害较少出现。
昔康类：美洛昔康(meloxicam)。为德国勃林格殷格翰药厂出品，商品名莫比可(Mobic)，国内现已有多家仿制品。
近年来，还有一些非甾体类抗炎药，如尼美舒利(普威)、萘丁美酮(瑞力芬)等，因在体外测得COX―2/COX-1比值很低，因此都称自己为选择性COX-2抑制剂。
为什么风湿性疾病的治疗不能只用非甾体抗炎药?(摘自中华风湿病学会主任委员唐福林教授主编的《风湿免疫病300个怎么办?》)
早期合理、规律的使用非甾体抗炎药往往能减轻关节、肌肉疼痛，取得良好的疗效。但这并不意味着仅仅使用非甾体抗炎药对于疾病的治疗就足够了。因为非甾体抗炎药的作用机制仅仅是通过控制炎症介质的产生来抑制炎症并减轻疼痛，它并不能控制疾病本身的过程。如在类风湿关节炎中，它不能控制关节病变的发展及其他许多关节外表现。如不及时辅以其他药物，关节病变往往可持续发展至关节融合以致功能完全丧失。疾病的发展还可以导致身体其他器官、系统产生不可逆的损伤。故对于进展性的风湿病，我们的着眼点不应仅限于控制症状，更应积极阻止病程的发展。
2、改善病情抗风湿药(DMARDs)：可以在一定程度上缓解病情或阻止疾病的进展。包括慢作用药和免疫抑制剂。甲氨喋呤(MTX)因临床使用最广、疗效肯定、毒副作用相对较轻，成为评价治疗类风关DMARDs的金标准药。
① 慢作用药(SAARDs)：对疾病有一定控制作用但起效慢，需要数周或数月后才开始缓慢起效。常见的有抗疟药(羟氯喹和氯喹)、柳氮磺胺吡啶、金制剂、青霉胺等。
② 免疫抑制剂：此类药物最初用于治疗肿瘤，随后在器官移植中用于抑制宿主的免疫系统。它们通过不同途径产生免疫抑制作用，副作用虽较多且严重，但对改善疾病的预后有很大作用。常见的有甲氨喋呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤(AZA)、环孢菌素(CyC)、爱若华、骁悉等，是治疗风湿性疾病的二线药物。
③ 具有一定缓解病情作用的植物药：是指来源于植物，经部分提纯并通过严格的临床试验，证实有效的抗风湿慢作用植物药。80年代初已证实雷公藤多苷、清藤碱对RA等风湿性疾病有效，90年代又证实白芍总苷有较好疗效。植物药受到病人欢迎，因为它们被认为是毒性小、且能加强“西药”的作用或减少“西药”的不良反应。
3、激素：是人工合成的糖皮质激素，代表药物为强的松、氢化可的松、甲基强的松龙等。糖皮质激素对机体的作用随剂量不同而异，超生理量才具有抗炎、抑制免疫、抗休克、抗毒、抗过敏和调整血液系统等药理作用。能迅速消除关节肿胀，减轻疼痛晨僵，已被临床广泛使用。是治疗风湿病的重要药物，但并不能阻止关节破坏，不能改善病变的发展。请注意：许多打着“祖传秘方”旗号的游医，在传统中药里加入激素作为所谓的“秘方”，由于激素在改善症状方面的强大作用，很多服用“秘方”的患者往往无法立刻发现骗局，给患者的健康带来严重的后果，甚至危及生命。
临床上造成糖皮质激素副作用的原因有两个，一是长期大量用药，二是不适当的停药。长期使用糖皮质激素，如果停药过快，就会造成一系列急性皮质功能不全的表现。
激素的副作用包括：
1) 水、盐、糖、蛋白质及脂肪、矿物质代谢紊乱：表现为向心性肥胖，俗称满月脸、水牛背，痤疮、多毛，高血糖、高血压、高血脂、水肿、糖尿等。
2) 医源性肾上腺皮质功能不全：长期大剂量使用激素可造成内源性糖皮质激素分泌减少，如果突然停药，可出现恶心、呕吐、低血糖、低血钠、高血钾、心律不齐、低血压等撤药反应。预防的方法是合理地逐渐撤药。
3) 减弱机体抵抗力。诱发和加重感染。
4) 诱发和加重溃疡：消化性溃疡是常见的副作用之一。
5) 骨质疏松和自发性骨折。
6) 无菌性骨坏死：接受大剂量皮质激素的患者，约5％可在1月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于双股骨头部。
7) 易引起月经周期紊乱。
常见的有代表性的几种疾病缓解抗风湿药(DMARDs)介绍
甲氨喋呤(MTX)
【 概述 】本品为抗叶酸类抗肿瘤药。本药选择性地作用于S期。1965年首先发现女性绒毛膜上皮癌可以被MTX治愈，引起人们对化疗研究的兴趣。另一个发展是应用甲酰四氢叶酸(CF)解救MTX毒性技术后，可以在不严重损害正常组织的情况下，较大的增加MTX剂量以治疗一些对低剂量MTX不敏感的成骨肉瘤和头颈部肿瘤，同时它还能治疗银屑病和某些免疫性疾病。在用甲氨蝶呤后，加用甲酰四氢叶酸钙，可直接向细胞提供四氢叶酸辅酶，避开甲氨蝶呤的抑制作用，以减轻其细胞毒的毒性作用。
【作用机理】 主要通过对二氢叶酸还原酶的抑制而达到阻碍肿瘤细胞DNA的合成，而抑制肿瘤细胞的生长与繁殖。
【适应症】用于急性白血病，尤其是急性淋巴细胞性白血病，绒毛膜上皮癌及恶性葡萄胎等效果较好。对头颈部肿瘤、乳腺癌，舌咽癌，膀胱癌，睾丸肿瘤，肺癌及盆腔肿瘤均有一定疗效。
【毒性反应】 MTX可以引起严重的粘膜反应，如口腔炎，溃疡性胃炎，出血性肠炎，有时出现肠穿孔而致死;还有骨髓抑制，如粒细胞减少，血小板减少，贫血以及全血象下降，这与所用剂量和给药方案有关，此外，尚有轻度恶心，脱屑性皮炎，脱发和间质性肺炎等;反复应用低剂量MTX可引起脂肪肝和肝硬化;大剂量MTX可致肾脏毒性;还可使精子和卵子发生缺陷，孕妇使用可致畸胎，少数病人有月经延迟及生殖功能减退。
甲氨喋呤在风湿免疫领域的应用
MTX于1946年问世，最初用于治疗儿童白血病。1971年美国FDA正式批准作为治疗银屑病的药物。1988年美国FDA批准其用于治疗活动性类风湿关节炎。10多年来甲氨喋呤已被全世界风湿病学者接受，并证明它是一个非常有效、起效快、耐受性好、效益/毒性之比令人满意的抗风湿药。近年来，甲氨喋呤在其他风湿病如皮肌炎、系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征等的治疗中也取得了满意的效果，其治疗风湿病和其他自身免疫病的作用仍在不断被挖掘。
用药方法
一般使用脉冲疗法，口服7.5-20mg/w，6-8周可使RA病情明显减轻。对并发血管炎的严重RA可试用静脉冲击疗法。
注意事项
游离MTX是其活性形式。水杨酸、磺胺嘧啶、苯巴比妥、氯霉素等可与MTX竞争结合血浆蛋白，从而使游离MTX浓度升高;而丙磺舒、水杨酸和保泰松等可减少肾小管对MTX的排泄，如与其联合应用，可增加MTX毒性。大剂量冲击疗法或出现严重并发症应给予甲酰四氢叶酸，以克服MTX诱导的叶酸代谢障碍和骨髓毒性。
副作用的监测
每月检查血、尿常规;每3个月检查肝、肾功能。
抗疟药(氯喹/羟氯喹)
抗疟药喹啉类氯喹最初用于治疗疟疾。1951年起用于治疗类风湿关节炎。临床常用的有磷酸氯化喹宁(氯喹)和羟氯喹(HCQ)最常用。总的来说，氯喹的副作用比羟氯喹常见和明显，但是氯喹见效比较快，一般用药后4周可明显见效，而羟氯喹相对缓慢，用药6周才开始起效，3～6个月才可见明显疗效。目前世界上以抗风湿为目的的抗疟药主要是羟氯喹。
抗风湿机制：
虽然抗疟药用于抗风湿治疗已有一百多年历史，但确切的抗风湿机制尚未完全明确。传统认为
1、干扰DNA和RNA的合成，抑制抗原抗体结合。
2、 抑制淋巴细胞对丝裂原的反应。
3、抑制中性粒细胞的趋化性和吞噬作用。
4、稳定溶酶体膜，抑制PGE2、白三烯、胶原酶等的合成，，有抗炎消肿的作用。
剂量与用法
氯喹每日口服250mg，在达到疗效后(一般2～4个月)逐渐减至250mg，每周2次。
羟氯喹，每次200mg，每日2次。6个月后改为200mg，每周2次。
临床应用
主要用于红斑狼疮、类风湿关节炎。也用于干燥综合征、风湿性多肌痛。
毒副反应和处理
氯喹的注意事项：
1、本品对角膜和视网膜有损害，因此长期服用本品治疗以前，应先作眼部详细检查，排除原有病变，60岁以上患者宜勤检查，以防视力功能损害。长期维持剂量每日以0.25g或其以下为宜，疗程不超过1年。
2、服药后可有食欲减退、恶心呕吐、腹泻等反应;还可出现皮肤瘙痒、紫癜、脱毛、毛发变白，湿疹和剥脱性皮炎、牛皮癣;头重、头痛、头昏、耳鸣、眩晕、倦怠、睡眠障碍、精神错乱、视野缩小、角膜及视网膜变性等。
3、有时可见白细胞减少，如减至4000以下应停药。
4、本品无收缩子宫作用，但可能使胎儿耳聋、脑积水、四肢缺陷，故孕妇忌用。
5、对少数病人，可引起心律失常，严重者可致阿斯综合征，值得重视，若不及时抢救，可能导致死亡。
副作用的监测
氯喹每3个月做一次眼科检查，羟氯喹每6个月做一次眼科检查。眼科检查应包括视野、视力、辨色力、眼底检查等。每月检查血常规。
柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine，SASP)
柳氮磺胺吡啶(SASP或SSZ，也就是sulfasalazine的缩写)为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶组成的偶氮化合物，既有水杨酸的抗风湿作用，又有磺胺类的抗菌作用。本药原本主要用于急、慢性溃疡性结肠炎以及节段性肠炎。1978年起，逐渐成为慢作用抗风湿药中最受青睐的药物之一，不但用于治疗类风湿关节炎，也被用于治疗强直性脊柱炎等血清阴性脊柱关节病。
作用机制
1、抗菌作用
虽然类风湿关节炎与感染的关系还未被证实，但是某些肠道的细菌感染(如克雷伯杆菌、志贺氏菌)在强直性脊柱炎和瑞特综合征的致病过程所起的作用已被人们所注意。
2、免疫调节作用：
抑制类风湿因子的合成及丝裂原诱导的淋巴细胞增殖。大剂量还可抑制自然杀伤细胞的活性。
3、抗炎作用
主要通过抑制血栓素合成酶和脂氧酶通路，抑制中性粒细胞的趋化性和溶蛋白酶的活性，以及IgE介导的肥大细胞脱颗粒作用。
4、影响叶酸代谢
对叶酸的吸收和代谢均有抑制作用。
临床应用
1、类风湿关节炎(RA)
大量临床研究表明，柳氮磺胺吡啶治疗RA有较好疗效，据报道有效率可达76％。1992年，Felson等对已发表的慢作用抗风湿药的临床试验做汇萃资料分析，结果显示，柳氮磺胺吡啶对RA的疗效不及甲氨喋呤(MTX)，而优于抗疟药。柳氮磺胺吡啶与甲氨喋呤合用可以增加疗效，而副作用不增加;柳氮磺胺吡啶与抗疟药联合应用并不优于单独使用柳氮磺胺吡啶，因此不被接受。
2、强直性脊柱炎
柳氮磺胺吡啶从80年代开始用于治疗强直性脊柱炎，是治疗强直性脊柱炎的首选药物。国内外大量临床研究证明，柳氮磺胺吡啶治疗强直性脊柱炎的药效随服药时间的延长而增加，服药有效率半年为71％，1年为85％，2年为90％。
3、赖特综合征
4、溃疡性结肠炎与克隆病
不良反应
1、胃肠道反应
20％的病人出现胃肠道反应，主要包括食欲下降、恶心、呕吐等。
2、少数出现过敏性皮疹、中毒性肝炎、肺炎、粒细胞减少，个别出现再生障碍性贫血(骨髓抑制)，一旦出现，须立即停药。每月检查血象，严密监控。
3、部分男性出现可逆性精子数目减少，停药后可恢复。计划在近期内生育的男性应避免服用。部分患者可出现头痛、全身不适以及贫血。
副作用的监测
血、尿常规每月一次。每3个月查肝功能。
本品为卫茅科植物的根，其叶、花、果实均可入药。功能祛风除湿、消炎止痛、解毒杀虫。雷公藤含有多种活性物质，如生物碱、二萜、三萜、甙类，目前使用最多的是雷公藤多甙。
药理作用
1、免疫抑制作用：抑制体液免疫和淋巴细胞转化，对非特异机体防疫功能较少影响。雷公藤小剂量可增强小鼠脾NK细胞活性，大剂量则有抑制作用。
2、抗炎作用：雷公藤有明显的抗炎作用，能抑制小鼠二甲苯、组织胺等所致的毛细血管通透性增加，抑制大鼠致炎物质所致的肿胀和肉芽肿的形成。
临床应用
1、类风湿关节炎(RA)
雷公藤治疗RA在我国已有20多年历史，疗效肯定，起效快，有效率达80％～90％。
2、强直性脊柱炎(AS)
雷公藤治疗AS，疗效不亚于柳氮磺胺吡啶，但AS患者比较年轻，其对性腺的副作用应注意。
3、其他结缔组织病
4、肾脏疾病
5、其他自身免疫性疾病
副作用
1、生殖系统
雷公藤在治疗中最主要的副作用是它对生殖系统的影响。育龄妇女服用雷公藤多甙片半年后50％以上患者出现闭经，在停经后立即停药，大约70％患者可以恢复正常。但如果停经后仍继续用药，可导致不可逆闭经，病人血中雌激素水平下降，提前进入更年期。闭经与用雷公藤多甙的总量明显相关，作用部位在卵巢。闭经与患者年龄也有明显相关，年龄在40岁以上妇女，即使短期用药也可导致闭经，并且停药后不易恢复。成年男性服用雷公藤多甙片2月后，精子浓度和活率已达到不孕的水平，停药2月后恢复。对性功能影响不明显。
2、消化系统
雷公藤最常见的副作用是消化道症状，有食欲不振、恶心呕吐、胃烧灼感、腹痛、腹泻，偶有上消化道出血。大约10％～15％病人出现血清转氨酶升高，多出现用药后1个月，停药及保肝治疗可恢复正常。
3、皮肤粘膜
皮疹轻者对症处理自行消退，重者停药。口角炎、粘膜溃疡症状较轻，对治疗无影响。色素沉着。
4、血液系统及其他
雷公藤对骨髓有抑制作用，主要表现为白细胞、血小板及红细胞减少，以粒细胞减少最常见，一般停药后才能恢复。偶有心悸、气短和心律失常。
副作用的监测
血、尿常规每3个月一次。每6个月查肝功能。
白芍总苷(帕夫林)
白芍是毛茛科植物芍药的干燥根，是我国传统中药，《本草纲目》将白芍列为养血药，具有养血、柔肝、敛阴、收汗、缓急止痛等功效，也是治疗急、慢性肝炎、肝硬化的方剂中的重要组方。在中医药处方及日本的汉方临床中，含白芍的处方大概占30％，极受历代医家重视。帕夫林胶囊是由中国药理学会副理事长，临床药理基地委员会主任委员徐叔云教授同安徽医科大学临床药理研究所的几十位科研人员，经过近二十年的潜心研究，采用现代工艺技术提取白芍的有效部位白芍总苷制成。其主要为芍药苷、羟基芍药苷、芍药内脂苷、苯甲酰芍药苷等苷类复合物，可通过抗炎、调节免疫功能治疗类风湿关节炎(RA)等自身免疫性疾病。是我国唯一的中药来源的二类西药新药。
药理作用
一、抗炎作用
a. 选择性抑制关节炎大鼠体内的白三烯B4(LTB4)和前列腺素E2(PGE2)的产生。
b. 明显降低关节炎大鼠踝关节的纤维素渗出，炎细胞浸润。
c. 抑制AA鼠滑膜细胞的PGE2、NO 、TNFα、IL-1的分泌，并抑制大鼠滑膜成纤维细胞增生 。
d. 对肝脏有保护作用
二、免疫调节作用
对细胞免疫和体液免疫异常均有调节作用。实验证明，白芍总苷对大鼠佐剂性关节炎的免疫异常，环磷酰胺诱导的细胞和体液免疫低下有调节作用，可使免疫机能向正常转化。在类风湿关节炎患者，白芍总苷可抑制单核细胞产生IL-1，而促进IL-2及IL-2受体恢复正常。白芍总苷可使类风关病人较低的Ts细胞数目回到正常。(摘自吴东海、王国春主编《实用临床风湿病学》第五篇第五章风湿病的免疫生物学治疗)
三、对自由基的作用
白芍总苷的抗关节炎作用与其降低脂质过氧化、恢复抗氧化酶活性有关。
毒性研究
1、急性毒性研究表明，口服TGP安全性大。小鼠静脉注射与腹腔注射的半数致死量(LD50)分别为159mg/kg和230mg/kg，胃饲TGP>2500 mg/kg未见明显中毒症状，也无死亡。
2、慢性毒理研究显示：TGP对各重要脏器无毒性。大鼠和狗给与3个不同剂量(每日胃饲50、1000、2000mg/kg，相当于成人最高剂量的5-200倍)TGP30天和90天，无明显毒性损害，表明该药毒性低、安全范围大。
3、三致试验均为阴性(致癌、致突变、致畸)。生殖毒性实验研究发现白芍总苷在高达2160mg剂量时，仍无致畸作用。
类风湿关节炎的治疗
类风湿关节炎患者为什么要进行早期、合理的治疗?如果不进行合理治疗：
5～10年致残率60％;30年致残率90％
伴关节外受累者：病死率50％
3年内70％患者出现关节病变
早期使用改变病情药物(慢作用药物)可控制疾病的进展，减少致残。
早期诊断是早期治疗的前提，只有早诊断、早治疗才能减少致残率、致死率。
选自《中华风湿病学杂志》2001年8月骨与关节病专辑
观察10年的一些研究发现，近50％患者于病初2年内出现关节间隙狭窄和(或)骨侵蚀。10年观察期中，原本能工作者，至少50％发展成残废(不能工作或只能改做少的或轻的工作)。
疾病本身是不能治愈的，千万不可听信虚假和夸大的宣传。治疗的主要目的是①缓解疼痛;②减轻炎症;③减少不必要的不良反应;④保护肌肉和关节功能⑤尽可能恢复舒适和创造性的生活。
治疗方案应个体化，根据病人的病情制定。Pincus提出类风湿关节炎九十年代治疗新战略：早期发现进行性或侵袭性疾病患者;早期治疗;新药的使用联合用药远期(5-10年)观察结局。因此，早期治疗，规律用药，联合用药，长期坚持是治疗类风关最关键的原则。国际上很多专家认为类风关患者需要终生用药。
药物治疗方案
RA的药物治疗通常包括非甾体抗炎药(NSAID)、缓解病情的抗风湿药(DMARD)和糖皮质激素。随着对疾病认识的不断深入，人们对风湿性疾病的治疗策略也在不断变更。在十几年前联合治疗还被视为仅适用于严重类风湿关节炎的非常规疗法，而现在几乎所有风湿病医生都在应用联合治疗。这种观念上的转变部分得益于下列三个方面的进展：
①早期流行病学研究提示大部分类风湿关节炎病人的病情迁延连绵，对治疗药物反应不佳，长期预后不好，会导致关节畸形、功能受损及寿命缩短。而且大部分关节侵蚀发生在头1～2年内。药物治疗可延缓病情发展，但一般不能恢复已经被破坏的关节，因此提倡在关节尚未被破坏之前进行积极的防御性治疗;
②研究表明单一病情缓解药物仅能使不足2％的病人缓解;持续应用病情缓解药物确实能延缓病情进展;现在使用的药物如羟氯喹、柳氮磺胺吡啶及甲氨喋呤有更好的疗效/毒性比，特别是甲氨喋呤长期应用疗效好，毒性低，病人耐受性好。在治疗高血压、肿瘤等疾病时，一种药物疗效不满意，同时应用多种药物几乎已成惯例。而类风湿病人很少有完全缓解的，许多病人更应接受联合治疗;
③近几年几家长期(5～10年)临床观察结果显示尽管疾病活动度包括关节压痛、关节肿胀、血沉、晨僵、握力均有改善，但放射学检查显示疾病仍在进展。提示部分控制炎症并不能控制放射学改变的进展，应采取积极的联合治疗。
附：美国风湿病学会2002版类风湿性关节炎治疗指南
近年来，RA的治疗已经取得了重大进展，美国风湿病学会(ACR)在其权威杂志Arthritis Rheum上发表了2002版新修订的RA治疗指南。2002版治疗指南指出，RA治疗的最终目标是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减轻疼痛。在治疗之前，应对患者的初始情况进行评估，记录疾病活动的症状、功能状态、疾病活动的客观证据、机械性关节损害、关节外表现以及影像学破坏情况。
同时应该评估疾病的活动性，如果晨僵时间和疲劳时间延长、关节检查发现活动性滑膜炎，提示病情活动。有时，仅进行关节检查不足以反映疾病活动和关节破坏的情况，应定期监测血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)水平、检查关节功能状态，并进行受累关节的影像学检查。ACR制订了RA的病情改善及临床缓解的标准。
影像学的某些新进展(如Sharp评分)也被用于预后评估。RA的治疗包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括对患者的宣传教育，指导患者进行以不加重疲劳和关节症状的适度活动。RA的药物治疗通常包括非类固醇类抗炎药(NSAID)、缓解病情的抗风湿药(DMARD)和糖皮质激素。
具有止痛和抗炎特性的NSAID是治疗RA的初始药物，但不能改变疾病的进程或关节破坏，因此，不能单独用于RA治疗。虽然NSAID相关的消化道症状可用H2受体拮抗剂治疗，但并不推荐常规应用H2受体拮抗剂来防止NSAID导致的胃肠疾患。
循证医学证实，DMARD能改善病情并延缓骨关节破坏(经影像学证实)，因此任何确诊为RA 的患者，如果具有进行性关节疼痛、明显晨僵或疲劳、活动性滑膜炎、ESR和CRP水平持续升高或影像学证实有骨关节破坏，不论使用NSAID是否能充分缓解症状，都应在确诊后3个月之内应开始DMARD治疗。新的治疗指南推荐DMARD联合治疗。
疗效评价
目前国内疗效评价的标准不一，下列指标常用于疗效评价：休息痛、晨僵、握力、压痛关节数及指数、肿胀关节数及指数、日常生活能力、医生评价、病人评价、血沉、CRP和类风湿因子等。一般在其中选择几项主要指标作疗效的综合评价。
美国风湿病学学会(ACR)临床缓解标准：
需要以下6项指标的5项，必须持续2个月以上，同时排除活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重减轻或发热;
1、晨僵时间不超过15分钟
2、 无乏力
3、无关节压痛
4、无关节疼痛或活动时疼痛
5、无关节软组织或腱鞘肿胀
6、 血沉<30min/h(女性)或20min/h(男性)。
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