先天性巨结肠症

　　先天性巨结肠症(Hirschsprung'disease)，是无神经节细胞肠管的蠕动功能障碍导致的功能性肠梗阻，在胃肠道先天性畸形中居第二位，发病率为每5 000名成活新生儿中有l例，男女比例约为4：l。 

　　先天性巨结肠症的发病原因有多种学说。多数人认为，肌间神经丛系由神经嵴的神经母细胞形成，这些神经母细胞于胚胎第5周开始沿迷走神经干由头侧向尾侧迁移，于第12周达到消化道远端。如由于病毒感染、代谢紊乱、遗传或环境等因素导致神经母细胞移行时中途停顿，即可造成肠壁无神经节细胞症。停顿的时间越早，则病变部位越高。由于直肠、乙状结肠位于消化道的最远端，所以累及的机会最多。另外还有许多学者认为，神经节细胞缺乏，可能与胎儿期肠道血液供应不足或某些毒素的作用有关。

　　病理生理

　　结肠和直肠内括约肌的运动机制非常复杂，主要受3种神经支配：①外源性神经：包括迷走神经和交感神经两种。迷走神经系来自右侧迷走神经内脏支和骶部副交感神经，分布在直肠上部和左侧结肠。交感神经来自胸腰部神经丛的肠系膜上丛，其节后纤维沿着肠系膜上动脉至小肜布÷'右侧结肠。左侧结肠和直肠的交感神经来自腰交感的肠系膜下丛，支配内括约肌的交感神经来自下腹下丛的直肠丛。支配肠壁的运动副交感神经起兴奋作用(收缩)，交感神经起抑制作用(舒张)。但是对直肠内括约肌的作用则相反，交感神经起收缩活动作用，副交感神经起抑制作用。②内源性神经：包括能够起到收缩作用的胆碱能和非胆碱能两种兴奋神经，能够起到抑制作用的肾上腺素能和非肾上腺素能两种神经。③嘌呤能神经：嘌呤能神经是肠壁内强有力的抑制系统，有人认为，先天性巨结肠症狭窄段缺乏蠕动，可能是嘌呤能神经节细胞不足所致。

　　先天性巨结肠症的病理特点是狭窄肠段内缺少或无神经节细胞，因而导致病变肠管及内括约肌痉挛性狭窄，缺乏正常的肠蠕动功能，形成功能性肠梗阻。应与神经节细胞建立突触联系的副交感神经节前纤维，在无神经节细胞肠段大量增生变粗，交感神经节后纤维亦明显增多。大量释放乙酰胆碱被认为是引起肠痉挛的主要原因之一，胆碱能神经节细胞缺乏阻断了正常的节段性运动和节律性推进蠕动。而来自骶部的副交感神经，又直接作用于肠壁肌细胞，因而使病变肠管产生持续性强直收缩。由于内括约肌和病变肠段长期处于收缩状态，导致肠内容物的正常推进受阻，形成腹胀和粪便排出困难。

　　病理改变先天性巨结肠症大体标本可见明显的病理改变，即狭窄段、移行区和扩张段3个部分。狭窄肠段位于扩张肠段的远侧端，一般位于直肠乙状结肠交界处以下距肛门7～250px。狭窄段肠管细小与扩张肠管直径悬殊，但表面结构无差异。

　　1、神经节细胞缺如  狭窄段肌间神经丛和粘膜下神经丛内神经节细胞缺如，狭窄段肠管远侧端很难找到神经丛。神经纤维变粗。数目增多，排列整齐呈波浪形。有时虽然能够找到个别的神经节细胞，但形态不正常。狭窄段近侧端结肠壁内逐渐发现正常的神经丛、神经节细胞也逐渐增多。

　　2、组织化学检查狭窄段肠管粘膜下层和肌间，均出现不同数量的乙酰胆碱脂酶阳性的副交感神经纤维，酶活性增强，通常在肌间及靠近粘膜肌处分支最丰富，而在扩大结肠之近端及正常结肠均呈阴性。

　　3、胆碱能神经增生  电镜下在狭窄段，可见到无粒囊泡(副交感神经节前纤维)数量较扩张段为多，这就进一步证明无神经节细胞的狭窄段胆碱能神经增生。在狭窄段肠壁内未见到大暗囊泡为主的膨体，这是嘌呤能神经终末内特有的囊泡，该神经对平滑肌可产生强力的松弛作用。狭窄段缺乏这种囊泡，意味着肠壁松弛的作用丧失。

　　4、荧光显微镜检查狭窄段肌间神经丛处的强荧光肾上腺素能神经纤维，在神经节细胞周围所形成的竹篓状结构消失。正常的肾上腺素能神经(交感神经)纤维排列已被破坏，而代之以排列混乱数量增多的神经纤维，而且神经纤维增粗呈束状。狭窄段病变肠管壁内去甲肾上腺素的含量，较正常高约3倍。

　　分型根据病变肠壁内无神经节细胞延伸的程度，临床出现狭窄肠段的范围可分为5型。

　　1、短段型病变位于直肠远端部分肠管，距肛门不超过6．125px，约占10％。

　　2、普通型无神经节细胞区自肛门开始向上达乙状结肠部位，距肛门约225px，约占75％。

　　3、长段型病变延至乙状结肠或降结肠，约占10％。

　　4、全结肠型病变波及全部结肠及回肠末端，距回盲瓣不超过750px，约占5％。

　　5、全肠型病变波及全部结肠及回肠末端750px以上，较为少见。

　　临床表现

　　1、不排胎粪或胎粪排出延迟病儿出生后36小时内，无胎粪排出或排出量很少。由于胎粪积聚在结肠内，出现不同程度的低位肠梗阻症状，伴有腹胀和呕吐。经过洗肠或其他方法处理后，可排出胎粪，梗阻症状减轻或消失。若处理方法不妥，则数目后梗阻症状复发，最终因肠梗阻加重或严重脱水，需急诊行肠造口术。

　　2、腹胀病儿均有不同程度的腹胀，其腹胀程度与处理方法是否有效、病理时间长短和病变范围均有关系。多数病儿出生后即逐渐出现腹胀，呈蛙形腹，早期突向两侧继而全腹胀大。腹围明显大于胸围。未经处理或处理不妥的病儿，腹胀呈进行性加重，长期大量肠内容物和气体滞留于结肠内，肠腔内可形成巨大粪石，并可转变为完全性低位肠梗阻。

　　3、全身情况病儿食欲较差，由于长期营养不良，表现为发育延迟、贫血、消瘦、抵抗力低下和低蛋白血症。

　　4、直肠肛门指诊检查直肠肛门指诊检查可发现内括约肌紧缩，直肠壶腹部可有空虚感。如狭窄段较短，有时可触及粪块。当手指从肛管拔出时，常伴有气体及稀便排出。

　　5、并发症小肠结肠炎，是先天性巨结肠症最严重并发症之一，多发生在3个月以内婴儿，是引起死亡的最主要原因。由于无神经节细胞肠段痉挛性狭窄，缺乏正常蠕动功能，导致粪便在结肠内长期潴留，细菌大量繁殖，细菌毒素损伤肠壁，引起肠壁血管通透性增加而渗出大量液体。临床表现为由经常性便秘突然转为严重腹泻，排出大量奇臭的水样粪便，伴有高热、严重脱水及电解质紊乱、腹胀、低蛋白血症等中毒症状，全身情况急剧恶化。

　　诊断

　　凡新生儿出生后即有胎粪排出异常，伴有腹胀和反复便秘，直肠肛门指诊检查肛门有裹手感和直肠壶腹部空虚感，随手指拔出有大量气体排出，腹胀症状能够暂时缓解的，应考虑为先天性巨结肠症。较大年龄儿童除有顽固性便秘外，还伴有严重腹胀，可见肠型和肠蠕动波等低位肠梗阻症状，且逐渐加重。对疑有先天性巨结肠症的病儿，应进一步作如下检查以帮助确诊：

　　1、x线检查  腹部直立位x线平片检查，为诊断新生儿肠梗阻常规检查项目，应注意观察肠曲充气、扩张的程度和部位，有时单靠X线片诊断比较困难。钡剂灌肠检查，是诊断先天性巨结肠症很有价值的方法。钡剂灌肠检查时注意事项有：①钡剂灌肠前不应洗肠；②注钡剂肛管宜用细导尿管，插入不宜过深；③注入钡剂时压力切忌过高，宜缓慢注入；④拍片时以摄侧位片为好，因拍照正位片时直肠上端向后倾斜，影像重叠，要了解狭段肠管的长度和距肛门的距离不够准确；④如遇疑难病例确诊有困难，应在24小时后重复透视，如结肠内仍有钡剂存留，有助于诊断。典型钡剂灌肠透视，可见先天性巨结肠症病变肠段肠壁无正常蠕动，肠粘膜光滑，肠管如筒状，德直而无张力，并可见有扩张段、移行段和狭窄段肠管，即可据以确诊。钡剂灌肠诊断先天性巨结肠症，准确率达80％左右。

　　2、直肠肛管测压应用3个气囊装置和电测压器，分别安置于外括约肌、内括约肌和直肠壶腹部水平，观察这些区域的静止压变化和内括约肌的松弛反射。在正常的小儿，直肠扩张即可产生内括约肌的反射性松弛，内括约肌的压力随着下降。先天性巨结肠症病儿的反应，则是内括约肌不松弛，而且有明显的收缩，压力增高。此项检查须在出生12天后施行，始有诊断意义。必要时可重复测定直肠肛管的压力。

　　3、直肠活体组织检查在麻醉下切取直肠后壁一块肠壁全层组织，于齿状线50px以上切取组织，切片检查确无神经节细胞存在，即可诊断为先天性巨结肠症。有时因取材表浅，容易发生误诊。此项检查可引起肠穿孔、感染等，目前已较少应用。

　　4、酶学检查直肠粘膜组织化学检查，诊断准确性高且较为安全。常用的酶学检查方法有3种：①乙酰胆碱脂酶定性检查：洗肠后取直肠粘膜，按要求处理后在显微镜下观察，正常肠粘膜内乙酰胆碱脂酶反应阴性，即看不到副交感神经纤维，先天性巨结肠症病儿，可以见到狭窄段肠粘膜出现乙酰胆碱脂酶阳性的副交感神经纤维，根据其数量多少、粗细可判断为(+)～(卅)，多数人认为正确诊断率达96％以上，未见假阳性结果；②胆碱脂酶活性定量测定；③红细胞乙酰胆碱脂酶活力测定。

　　5、肌电图检查肌电图检查记录肠壁活动的生物电记录图形，通过生物电波形的分析，达到诊断的目的。无神经节细胞症肠段的波形，显示慢波低矮光滑，出现次数少而不规则，缺少峰形波。其诊断准确率可达84％，必要时可反复检查。    '

　　鉴别诊断

　　1、先天性结肠闭锁与狭窄临床较为少见。出生后即出现低位肠梗阻症状，直肠肛门指诊检查或灌肠无大量粪便排出，而只有少量灰白色分泌物。钡剂灌肠透视，可见结肠远端细小，发育不良，钡剂向前推进受阻，盲肠部位可扩大，肠腔内充气。

　　2、新生儿便秘胎粪粘稠，排出困难，表现为肠梗阻症状。经用温生理盐水或j％过氧化氢液灌肠后，排出异常粘稠的积粪，即可消除梗阻症状。

　　3、新生儿腹膜炎具有麻痹性肠梗阻的特点，有发热、腹胀、呕吐等症状。常能找到发病原因，如肺炎、脐炎、败血症等其他部位感染性疾病。

　　4、神经节细胞发育异常病儿出生后症状酷似先天性巨结肠症，多数表现为腹胀、呕吐等低位肠梗阻症状。只有活检时才能得出正确的诊断，组织学检查可见未成熟的神经节细胞小于正常或孤立的神经节细胞减少症。

　　5、特发性巨结肠多见于较大年龄的儿童，出生后排出胎粪正常，由于某些尚未明确的原因，导致长期顽固性不良便秘。病儿直肠壁活体组织检查，可以找到正常的神经节细胞，但其引起排便意识的压力阈值(即注入直肠气囊内的空气量)，几乎高出正常的l倍。正常小儿引起排便感须注入空气8．3±2．9ml，而特发性巨结肠需14．7±6．1ml。特发性巨结肠的临床特点是饮食正常，腹胀不显著，直肠明显扩大，但无狭窄，直肠肛门指诊检查可以触及巨大粪石，直肠活检或组织化学检查，均可得出正确结论。

　　6、继发性臣结肠  多继发于先天性直肠肛门畸形，如直肠舟状窝瘘、肛门狭窄、先天性肛门闭锁术后狭窄等引起的排便不畅，均可继发巨结肠。继发性巨结肠病儿直肠活体组织检查神经节细胞正常，但有直肠肛门先天性畸形及手术史，结合其他检查诊断并不困难。

　　治疗

　　非手术治疗：非手术治疗的目的是用各种方法达到每天或隔天排便1次，以解除低位肠梗阻阻，使病儿能够渡过新生儿时期，必要时再施行根治性手术。适用于年龄较小或伴其他严重先天性畸形病儿，也可以维持排便功能并达到能够进食及营养吸收的目的，为根治手术作好术前准备。但是，由于先天性巨结肠病儿排便困难，症状顽固，使用单一方法不久即可能失效，影响治疗效果。因此，常需要采用多种方法交替或联合应用。

　　1、口服润滑剂或缓泻剂如口服蜂蜜、麻油、液体石蜡油、果导片、大黄等，以保持每日排便。用药量可以根据排出粪便性状及次数，酌情加减。

　　2、塞肛用开塞露或甘油栓塞肛，每日或隔日1次，可以协助病儿排便。

　　3、灌肠选择适宜的肛管，轻柔置入肛门内，缓慢地在无阻力情况下送入直肠，头端应超过狭窄部，切忌暴力操作。直肠乙状结肠交界处向左侧弯曲，如插入用力过猛可导致肠穿孔。尤其是在新生儿灌肠时，因肠壁薄而短小，操作不慎更容易导致肠穿孔。须用等渗温生理盐水洗肠，一般可将食盐分为4．25gl包，配制时可在500ml水中放入食盐1包。反复灌洗，每次注入量与流出量应基本相等，同时轻柔按摩腹部，帮助排出粪便。因此，灌洗寸必须注意记录生理盐水用量及排出量，如果注入生理盐水后不能全部排出，需同时注入}r油，待粪便软化后再次灌洗。灌肠后腹胀仍不改善时，应保留灌肠肛管。

　　4、扩肛通过直肠肛门指诊，可使肛门括约肌松弛，达到协助排便的目的。对于症状较轻的短段型先天性巨结肠症，有时通过长期扩肛可以治愈，可避免手术的痛苦。

　　手术治疗：结肠造口术病情较重合并有小肠结肠炎或其他严重先天性畸形，以及经灌肠等非手术方法治疗肠梗阻症状仍不能缓解者，均宜施行结肠造口术。术后控制感染并采取加强支持疗法，待病儿一般情况改善6个月后再行根治术。多数人主张，在乙状结肠神经节细胞正常肠段部位造口或横结肠造口。乙状结肠造口可以保留最大的结肠吸收范围，而且在第二次根治性手术时，闭瘘与根治术可一次完成。但长段型巨结肠宜行横结肠造口，其部位应靠近肝曲，可以避免损伤脾曲，在行根治手术时不影响松解向下脱出结肠的长度。无论在何处造口，其瘘口部位必须有正常的神经节细胞，否则肠造口术后仍不能排便，肠梗阻症状不能解除。

　　根治术病儿全身情况良好，当扩张的结肠内积粪不多时，经过适当的术前准备，即可施行根治性手术。近年来多主张在新生儿时期施行一期根治性手术，因年龄越小其病变越局限，根治术后效果好，也可避免术前发生先天性巨结肠危象等并发症。

　　为了提高先天性巨结肠根治手术的效果，降低死亡率和减少并发症，许多学者对手术方法不断进行改进，至今改进后的术式已近20种。各种术式的主要区别在于以下几点：①保留无神经节细胞肠管的形状和数量，向下脱出的结肠应有足够长度，不能有张力；②直肠、肛管及内括约肌切除的程度，宜在齿状线上方0。125px处切开直肠后壁，过高则术后仍有便秘，过低易发生失禁；③是否需要分离盆腔，术中应尽量减少分离面积，以减少盆腔神经的损伤；④新建的直肠肛管有无盲袋或闸门，与直肠钳夹，安置不当有关；⑤术后是否需要扩肛或辅加其他手术。目前广泛采用的术式有7种，虽然各具特点，并发症也有所不同，但远期疗效相差无几。一般认为疗效的高低不在于手术方法，而决定于术者对该术式的熟练程度。其他术式也是在下面介绍前4种术式的基础上发展而来的。

　　1、拖出型直肠乙状结肠切除术(Swenson术)

　　适应证:短段型、常见型、长段型先天性巨结肠症。

　　2、结肠切除经直肠后结肠拖出术(Duhamel术)

　　适应证:短段型、常见型、长段型先天性巨结肠症。

　　3、直肠粘膜剥离鞘内结肠拖出术(Soave术)

　　适应证:短段型常见型、长段型及全结肠型先天性巨结肠症。

　　4、经腹结肠直肠切除端端吻合术(Rehbein术)

　　适应证:短段型、常见型、长段型先天性巨结肠症。

　　5、直肠后壁内括约肌切除术(Thomas术)

　　适应证:新生儿及小婴儿短段型先天性巨结肠症。

　　6、回肠结肠侧侧吻合术(Martin术)

　　适应证:全结肠型先天性巨结肠症。

　　术中应注意事项

　　1、判断切除肠管的部位及长度开腹后首先探查狭窄肠段的程度与长度，扩张肠段与移行肠段波及程度与部位。在粗大肠管近端与正常肠管交界处，取0．5×0．125px全层肠壁组织作快速切片活检，以明确此处神经节细胞是否正常。并在此平面缝一丝线作为标记，即拟保留与切除肠管之界限。决定此标准点非常重要，直接关系到保留肠管的质量及术后肠功能恢复情况和手术的效果。肉眼观察此处有以下特点：①肠管直径接近正常肠管；②肠壁柔软较薄且红润；③结肠壁未增厚皮革化，无结肠带增宽及分裂现象，肠蠕动功能良好。多数人主张常规游离脾结肠韧带及左侧横结肠，尽可能多切除些扩大结肠，以保证拖下结肠神经及蠕动功能良好，防止将神经已变性的肥厚肠管拖出吻合，导致术后便秘复发。

　　2、防止腹腔污染在腹腔内切除扩大肠段或在盆腔内进行肠吻合，容易导致腹腔污染及术后腹腔感染。除应注意术前清洁洗肠和抗生素保留灌肠等肠道准备外，术中操作极为重要。离断肠管时，近远端肠管应彻底消毒，并注意保护周围组织，以免污染腹腔。常因近段端结肠钳夹不牢或留置吻合肠壁过短而使肠内容物泄漏，吻合时多次移动钳夹，也可使肠内容物泄漏。吻合时不可频繁松动肠钳，吻合肠壁应严格按要求消毒。避免腹腔内污染及感染最根本的措施，是不在腹腔内切断肠管及吻合。一旦术中腹腔污染，关闭腹腔前应彻底冲洗污染部位及其周围，也可置放腹腔引流。

　　3、避免损伤输尿管  输尿管经直肠两侧进入膀胱，右侧距离直肠壁稍远，左侧较近，透过腹膜可以清楚看到输尿管走向。术者应紧贴直肠剪开腹膜，沿直肠壁分离。拉开并保护输尿管，术中可不暴露输尿管，因为这不但费时间，而且容易损伤输尿管。一旦损伤，术后可发生血尿或输尿管漏尿。

　　4、减少盆腔组织损伤  为了预防术后尿潴留，术中应尽量减少直肠后和两侧的分离，减少直肠周围组织和神经的损伤。直肠后间隙为疏松结缔组织，紧贴直肠推开至齿状线，直肠侧韧带只须分离切断上l／3，游离过多易引起出血和损伤盆腔神经。年龄较大儿童骨盆较深，手指分离难以达到齿状线，可用长弯血管钳夹纱布球向下分至齿状线，否则影响肛门外结肠与直肠吻合。盆腔少量渗血可用干纱布填塞止血，关腹时再次检查渗血是否停止，防止盆腔积血后感染或失血性休克。

　　5、肠系膜血管弓不可牵拉过紧  肠壁内神经节细胞对缺氧非常敏感，术中由于压迫、牵拉、血管痉挛等因素导致肠壁组织短暂性供血不足，可发生肠壁内神经节细胞变性，导致术后便秘症状复发。肠系膜松解不足常影响肠袢拖出的长度，此时术者常松解肠系膜至血管弓边缘，向下牵拉结肠时，用力过大可发生血管张力过大甚至撕破。注意术中向下牵拉结肠时，勿使主要供应血管处于张力性状态，如果术中不慎，不但可以导致血管损伤或肠壁供血不足，而且还可使吻合口张力过大，影响吻合口的愈合。    '    、

　　术后并发症及处理

　　1、尿潴留  多因广泛分离盆腔时损伤盆腔神经，导致手术后膀胱收缩无力所致。预防这一并发症的主要方法，是减少盆腔神经的损伤，贴近直肠壁分离，减少手术中拉钩向两侧挤压牵拉。一旦发生尿潴留，应留直导尿管，定时开放钳夹，并采取针灸、理疗等辅助性治疗措施，多在3～5天内痊愈，少数持续时间较长。

　　2、吻合口漏多因盆腔感染、结肠血液供应不足、吻合口张力过大而回缩撕裂等因素所致。盆腔污染、血液淤积、抗生素使用不当等原因可导致盆腔感染，吻合口浸于脓液中，最终造成吻合口裂开。为了预防，首先应尽可能避免在腹腔内切开或吻合肠管。结肠游离要有足够长度，操作应轻柔，保证肠壁有足够的血液供应。置放夹具时，勿离封闭盲端过近，以避免钳夹时张力过大或过紧而脱钳过早。关腹前要反复冲洗盆腔，术中污染冲洗后宜置放引流管。术后适当给予有效抗生素，尤其应加强对厌氧菌的处理。如发生吻合口漏，病儿多于术后4～8天内又出现腹胀、高热，停止排气排便，腹部检查下腹部有压痛和肌紧张。发现吻合口漏后，应立即施行肠造口术，以挽救病儿生命。

　　3、污粪和失禁主要是术中切除内括约肌过多或损伤其他括约肌群所致。轻者表现为污粪，重者表现为失禁，夜间或饮食不当时较重。污粪发生率为20～30％，失禁为11～17％。为了预防这一并发症，多数人认为直肠后壁吻合线以距齿状线1．0左右为宜，应保留较多的内括约肌。个别病例可能因保留过多内括约肌，术后发生内括约肌痉挛和便秘症状复发，但远比肛门失禁和污粪容易治疗。

　　4、便秘及梗阻症状复发主要由于近端病变肠管切除不足或保留直肠无神经节细胞肠管过多，以及术后吻合口狭窄所致。为了防止术后便秘及梗阻症状复发，手术中判断肠管切除与保留界限时，除肉眼观察确定病变与正常结肠分界外，最好同时取肠壁组织作快速切片检查，以确定保留结肠段神经节细胞是否正常。有时虽然病理检查神经节细胞正常，个别病例亦可能出现术后便秘或梗阻症状复发，主要是手术中损伤引起保留肠管暂时性缺血继发神经变性所致。因此，分离结肠时要求操作轻柔，保证肠管有足够的血液循环，向下牵拉结肠时张力不宜过大。

　　5、盲袋和闸门  形成原因为直肠结肠间隔钳夹过低。隔前直肠形成盲袋，隔本身向下形成闸门，肛门收缩时粪便向前进入盲袋，久之盲袋内形成一大粪石。向前压迫膀胱，导致尿频尿急，向后压迫结肠引起肠梗阻。闸门下垂，影响括约肌收缩导致污粪。遇此情况需重新钳夹去除直肠结肠间隔，才能保持排便通畅。