直肠解剖生理：直肠总长度约15cm，分为3个部分：下段直肠（距肛缘0~5cm）、中段直肠（距肛缘5~10cm）、上段直肠（距肛缘10cm以上）

　　中低位直肠癌的保肛手术：

　　直肠癌前切除术（anterior resection，AR或low anterior resection，LAR）该手术保留了肛门括约肌，从而避免了永久性结肠造瘘，虽然可能造成术后排便功能不良，但相对于永久性结肠造瘘的患者术后的生活质量会高许多。在20世纪中期逐渐被外科医师们所接受。前切除术成功的两个决定因素是安全的手工吻合和干净的远端切缘。早期的研究认为5cm是“安全”的远端切除边界，后来的一些研究表明远端切缘为2cm或更少不会影响生存率和复发率。现在被广泛接受的安全切缘是距离肿瘤下缘2cm。

　　经腹会阴联合切除术（abdominal perineal resection，APR），这种手术成为了治疗低位直肠癌的标准方式。20世纪40年代前切除术首先常规用于直肠上1/3的恶性肿瘤，但许多外科医生仍认为APR应作为治疗低位直肠癌的手术方式，因为前切除术会涉及到吻合口瘘的发生并且增加患者的术后死亡率以及低位吻合引起的一些排便功能障碍。

　　全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）的直肠癌前切除术现已成为中低位直肠癌保肛手术的金标准。这是一种通过直视下锐性分离无血管区，完整而精确的切除整个直肠及系膜改良的手术方式。只要将直肠系膜完整切除，限制远端肠壁的切除范围以保留肛门括约肌是安全的。这项技术使得直肠癌术后5年的复发率降至10％以内。因为低位前切除术后，特别是TME术后吻合口瘘的发生率高，故有些外科医生建议有发生吻合口瘘高危因素的患者应该做保护性临时造口。

　　影响中低位直肠癌保肛手术的因素

　　随着远端切缘为2cm原则被广泛的接受和吻合器技术的发展，使得许多低位直肠癌患者也可以完成保肛手术，但是仍然有20％～38％的患者不能完成保肛手术,其主要限制保肛手术的成功完成的因素有。

　　1、性别 由于骨盆解剖结构的生理性区别，男性骨盆相对于女性骨盆来说较为狭窄，可用于手术操作的空间更加有限，手术操作的难度更大。所以男性中低位直肠癌患者行APR的可能性更大一些。

　　2、体重身高指数（body mass index，BMI）肥胖同样也会影响保肛手术的成功完成。有研究表明体重正常的患者有37.2％未能保留肛门，而肥胖患者则有46.7％未能保留肛门。

　　3、外科医生的手术技术 不同的外科医生，他们完成保肛手术的成功率有着明显的差异。

　　4、患者局部组织的功能状态  局部组织的功能状态不佳往往会导致切除中低位直肠癌后发生吻合口瘘，从而影响保肛手术的成功完成。包括：a、在进行TME保肛手术过程中，需要充分游离直肠和左半结肠或乙状结肠，从而安全地完成直肠结肠的无张力吻合，以减少术后吻合口瘘的发生。b、完成TME术后直肠残端相对缺血，使得吻合口愈合不良，容易发生吻合口瘘；而肛管的血液供应相对丰富，所以结肠肛管吻合口瘘的发生率相对较低。c、有研究表明接受术前放疗的患者发生术后吻合口瘘的风险明显升高。

　　5、患者全身状态  当低位直肠癌患者出现肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎、全身感染时，往往吻合不能一期完成，即便是完成了吻合，术后吻合口瘘的发生率也较高，从而导致保肛手术失败。如果患者有严重的贫血、糖尿病或是营养不良时，吻合口愈合不佳，也增加了术后吻合口瘘的发生。另外，长期吸烟和酗酒的患者发生术后吻合口瘘的风险明显升高。

　　中低位直肠癌保肛手术存在的问题

　　1、术后吻合口瘘  中低位直肠癌保肛手术后的一个主要问题是直肠或肛管吻合口瘘，现在低位吻合已经被认为是发生吻合口瘘的显着因素。

　　2、 术后复发  随着TME手术和术前辅助放化疗的广泛应用，直肠癌术后复发率明显下降，生存率明显升高。瑞典的一项研究表明经过术前放疗的直肠癌患者术后复发率只有9％，而未经过术前放疗的患者术后复发率达到26％。而对直肠癌患者行术前放疗比术后放疗更能有效的降低局部复发率。TME手术结合放化疗能够改善预后，但有时会增加严重的毒副作用。

　　3、 肛门功能  中低位直肠癌行TME保肛手术后，吻合采用端端吻合的患者肠道功能紊乱，排便次数多，特别是在术后的第一年中。为了改善术后肛门的功能，可在术中用结肠制作“J”型贮袋，再与直肠或肛管吻合。

　　4、 自主神经损伤  有些中低位直肠癌患者在手术后会出现性功能障碍和排尿功能障碍，主要是因为在手术中损伤了下腹神经和骨盆内脏神经，在男性患者中术后阳痿的发生率高达40％。TME术主张锐性解剖直肠，从而保留了自主神经主干，使男性患者术后阳痿的发病率明显下降，但仍有一些患者术后最大尿流率下降，阴茎勃起功能指数下降。