背景：

　　冠心病的早期诊断一直是临床的重要课题，冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但其为有创检查，仅适用于一小部分患者。临床上大多数患者的诊断尚需依靠无创检查。常规心电图及运动平板试验有着较高的假阳性和假阴性，预测冠心病受较大限制。胸痛在女性病人中的诊断仍然具有挑战性，因为女性具有较低的冠心病发病率，较高的负荷试验的假阳性发生率。女性病人冠状动脉疾病的检测非常重要，在美国女性死亡中约40％以上病人死于心血管疾病。女性的冠状动脉疾病诊断由于各种原因而成为一个问题。中老年妇女比起男性具有较低的临床症状表现率，并且更倾向于不典型症状，女性较少能得到立即的评价，因而诊断也会延误。由于女性在诊断时年龄较大，那么与年老相关的运动不能和其他疾病使得女性的运动负荷试验不如男性准确。因此，女性的理想诊断手段有别于男性。

　　冠状动脉内的钙沉积是内膜动脉粥样硬化的标志。冠状动脉钙化也是介入治疗效果的预测因素，如气囊对钙化病变的扩张可以引发血管夹层和破裂。

　　1959年被。CAC) Blankenhorn and Stern应用荧光透视来无创检查冠状动脉疾病。后来病理学研究发现，证实了CAC与冠状动脉粥样硬化存在及程度有关。CT可以检测CAC要比荧光透视敏感得多，普通CT因运动的伪影而受到使用受限。近年来，越来越多的人使用螺旋CT对CAC进行定量研究。

　　1、病人的选择：

　　入选条件：女性病人，45岁以上，伴有危险因素和心脏负荷试验阳性，因典型的或不典型的胸痛而接受冠脉造影检查。同时，具有良好的CT冠脉钙化影像。

　　剔除标准：对影像不良，不能显示左主干，左前降支近中段的病例给予剔除。

　　2、冠脉造影：

　　所有病人接受多个投照体位冠脉造影。两名不知道病人临床资料和CT结果的医生对造影结果进行评价。在三支血管中所有的管腔狭窄均被测量。正常冠状动脉被定义为完全没有任何程度的管腔狭窄。冠状动脉狭窄在50％以下被认为是非阻塞性狭窄，而狭窄程度在50％以上被称为阻塞性冠脉狭窄。病人被分为2组，一组包括41名经冠脉造影证实为冠脉正常的病人，另一组为67名造影有狭窄的病人，其中12人为非阻塞性，55人为阻塞性狭窄。

　　3、CT扫描：

　　影像的获取：使用Simens64层螺旋CT不注射造影剂进行胸部CT检查，影像选择CT层面具有显示左主干，前降支近、中段，对角支，回旋支血管或右冠。

　　冠脉钙化的确定：通过影像上的直观判断。

　　钙化的范围表示方法：以上不同部位的钙化，点状钙化视为轻度，节段性钙化为中度，弥漫性钙化视为重度。

　　A、 B

　　图A显示的是一位68岁女性CT扫描左前降支弥漫的钙化，该病人冠脉造影为三支病变。

　　图B显示的是一位70岁女性的胸部CT扫描，左冠状动脉主干，左前降支及一个对角支，从CT上看冠脉没有钙化。该病人有胸痛和平板运动试验阳性。造影显示冠脉正常。

　　4、统计学方法：

　　连续的变量由均值+-标准差表示，组间比较采用T检验;分类变量由百分比表示，并采用chi-square
test检验完成。P<0.05被认为有统计学差异。

　　5、结果：

　　从2007年1月-2009年6月，入院检查胸部CT的病人大约1000例，病例组由108名有症状的女性(平均年龄50±5;范围45-76岁)冠脉造影正常的或冠状动脉疾病的病人临床特性见表1。在平均年龄、吸烟史、糖尿病和运动试验阳性方面两组没有差异。典型胸痛的病人数量在CAD组(55/67,82％)显著高于冠脉造影正常组(5/41,12％),而不典型胸痛病人相对较低(12/67,18％ vs 36/41,87％)。41造影显示冠脉正常的病人显示有26人没有钙化，在15个有钙化的病人中，钙化表现为轻度钙化。67名有冠状动脉狭窄的病人中，靶病变LAD31人，LCX18人，RCA18人，轻度钙化7人，中度钙化39人，弥漫性钙化21人，钙化与靶病变分布无关。

　　钙化的严重程度与病变血管支数有关：单支病变19人，表现为轻度钙化4人，中度15人，双支病变29人，表现为轻度钙化3人，中度18人，重度8人，三支病变有19人，中度钙化6人，重度钙化13人)。

　　在研究病人中，所有CAD组病人均有冠脉钙化，而所有没有冠脉钙化的病人均显示出冠脉造影正常。CT扫描没有钙化对老年女性冠状动脉正常预测灵敏度=63.4％，特异度=100％，误诊率=0％，漏诊率=36.6％，总的符合率=24.1+62％=86.1％

　　讨论：

　　运动心电图在女性的诊断价值由于其较高的假阳性而被质疑，报道的数据为40％-80％运动试验阳性的病人经冠脉造影显示为正常或轻度狭窄。因此，更准确的无创性手段的应用至关重要。病理学研究证实了冠状动脉钙化一定伴随着冠状动脉疾病。

　　使用常规的胸部X射线也可以检查到钙化，但是其技术在临床上的应用受到对小的钙化敏感性降低的限制。螺旋CT比X射线的优点是敏感性提高，而且可以区分冠脉钙化与在射线检查上与冠脉钙化重叠的结构如脊椎、软骨、心脏瓣膜和主动脉壁上的钙化。而且，螺旋CT可以在5分钟内完成扫描，不需要注射造影剂。病人在一次呼吸屏气就能完成，避免了呼吸造成的伪差。

　　研究发现冠脉造影正常的女性病人比起造影有狭窄的病人，其钙化积分显著低于后者。

　　CAC积分能明确地与冠脉疾病的程度和严重性有关，也与未来心脏事件有关。应当避免过度的额外检查。多数有经验的应用CAC定量的学者对于CAC在400以上无症状的个体，仅考虑进行心脏负荷试验来发现阻塞性冠脉疾病。CAC的研究结果可作为一个动因使病人依从改变生活方式的治疗，因为在病人心脏中显示的CAC影像是比预防心脏病的抽象讨论更可信的。毋庸置疑，CAC将越来越多地被作为评价冠状动脉疾病的手段。

　　结论：

　　当前的研究显示了中老年女性胸痛和/或运动试验阳性的病人，当螺旋CT检查没有发现冠脉钙化时，冠脉造影不大可能有狭窄。因此，在这类病人中不必施行冠脉造影检查。