一、HBV感染的临床诊断

　　慢性HBV感染是指HBsAg阳性持续6个月以上。如果肝功能正常，称为慢性HBV携带;如果肝功能异常，且排除其他原因，则诊断为慢性乙型肝炎，慢性HBV携带者每6-12个月需复查肝功能和其他必要检查。

　　HBV母婴传播，即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代，主要发生在分娩过程中和分娩后，而垂直传播(分娩前的宫内感染)感染率<3％.，多见于hbeag阳性孕妇。

　　检测乙型肝炎血清学标志物，即HBsAg、乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)、HBeAg、乙型肝炎e抗体(抗-HBe)以及乙型肝炎核心抗体(抗-HBc)，可判断有无感染或有无免疫力。

　　HBsAg阳性，表明病毒在复制，有传染性;HBeAg阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志，传染性强。抗-HBs是中和抗体，血清抗-HBs水平≥10 mIU/ml即具有保护力。荧光实时定量PCR技术检测HBV DNA水平，可反映病毒载量的高低。

　　然而，30％左右的孕妇HBsAg阳性而HBeAg阴性者(俗称小三阳)，甚至少数HBeAg阳性者(俗称大三阳)，HBV DNA低于检测下限，即所谓“HBV DNA阴性”，但血液中仍有HBV，具有传染性。因此，孕妇HBsAg阳性时，无论其HBV DNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性。

　　二、慢性HBV感染者的孕期管理

　　1、妊娠时机：慢性HBV感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠;肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。

　　干扰素能抑制脍儿生长，使用期间必须避孕。核苷(酸)类似物中，阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用，妊娠前6个月和妊娠期间忌用。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药，孕中晚期使用对胎儿无明显影响b拉米夫定属于C类药，但妊娠早、中、晚期用于预防HIV一母婴传播时，不增加新生儿出生缺陷。

　　尽管如此，如在使用任何抗病毒药物期间妊娠，须告知患者所用药物的各种风险，同时请相关医师会诊，以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。

　　2、孕妇随访：慢性HBV感染者妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每1～2个月复查1次;如丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正常值2倍(<80 U/L)、且无胆红素水平升高时，无需用药治疗，但仍需休息，间隔1～2周复查;如ALT水平升高超过正常值2倍(>80 U/L)，或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。

　　3、孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用：有学者提出，HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎儿的宫内感染，但相关研究存在以下问题：

　　(1)对照组新生儿免疫预防后的保护率仅55％一85％，明显低于公认的保护率，提示对照组没有正规预防;

　　(2)诊断标准不正确，夸大了宫内感染率;

　　(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外，孕妇使用HBIG后，新生儿体内并无抗-HBsAb;大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200-400 U的HBIG不可能降低HBV病毒量;我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播。因此，对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。

　　4、孕期抗病毒治疗的问题：孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。孕妇HBsAg阳性但HBeAg阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达98％-100％¨。因此，对HBeAg阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。‘HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有5％-15％发生慢性HBV感染"。虽然，有报道在妊娠中、晚期

　　用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播，但这些研究有的病例数很少，有的对照组新生儿可能没有正规预防，也有经治疗后仍发生母婴传播的情况。因此，目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证。

　　以下因素也是孕妇抗HBV治疗需要慎重的理由：

　　(1)核苷(酸)类似物不能清除病毒，停用后病毒将回复到原有水平，甚至更高，甚至诱发严重肝功能损害;

　　(2)长期服药，会加重经济负担，且使病毒变异而产生耐药以及其他副作用;

　　(3)85％～95％的HBeAg阳性孕妇即使不抗HBV治疗，其新生儿经正规预防后也可得到保护;

　　(4)抗HBV治疗通常从孕中、晚期开始，对孕早中期的宫内感染无效。

　　总之，对HBeAg阳性孕妇是否需抗HBV治疗以降低母婴传播，还有待于更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究。