右小腿近端酸痛、行走受限

（刘钊，刘利民＊）

（首都医科大学宣武医院， 北京，100053）

病历摘要

患者女，38岁，因“右小腿近端酸痛、行走受限3个月余”于2008年6月12日入院。

患者于2006年3月开始出现无明显诱因小腿近端酸胀、偶有疼痛，酸胀呈持续性，活动增多后加重。考虑可能同职业（理发师）长期站立有关，未行相关诊治。2006年6月8日，在日常行走过程中，行走约500m后，感觉浑身乏力，右小腿近端酸痛难以忍受，不能行走，逐出现间歇性跛行。就诊于当地医院，考虑膝关节滑膜炎，给予“扶他林 25mg，3次/天”治疗，服用近两周未见好转。同时，发现膝关节下方处出现一“红枣”大小肿物，触之压痛。就诊与当地医院，行X线片检查，提示：胫骨近端肿物，为求进一步治疗来我院。既往无外伤史、感染史。查体：T 36.5℃，P 75/分，R 18/分，BP 125/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿簦脑嗵镄穆善耄囊粲辛Γ次偶霸右簟Ｓ掖笸绕し粑薹⒑欤猜鑫耷牛植课奘质躐：奂榜嫉溃蚁ス亟谥芪Ъ∪馕尬酢Ｓ倚⊥冉饲胺娇杉宦∑鹬孜铮笮≡1.0cm*1.0cm，触之皮温不高，质地较软，活动度较差，与周围组织分界欠清，右腹股沟未触及肿大淋巴结。右足感觉、血运可，右足背动脉正常搏动。实验室检查未见明显异常。首都医科大学宣武医院骨科刘钊

胫骨X线检查，提示胫骨近端多发小病灶融合，呈溶骨性改变，与周围骨质边界清楚。胫骨增强CT提示：胫骨近端的骨破坏区内明显强化，边界清楚，周围软组织未见明显异常。后与2008年6月18日在椎管内麻醉下右胫骨近端病灶刮除+自体髂骨取骨植骨术+内固定术。病理结果：骨组织、骨样组织和新骨混合而成，富于血管性支持组织。成骨细胞占优势，增生活跃，紧密排列在富于血管的基质中，诊断为骨样骨瘤。术后一年余复查时，行X线片检查，提示：局部溶骨性改变，骨未愈合，肿瘤复发。胫骨CT提示：骨质未愈合，局部无连续骨小梁通过。后于2010-7-6在椎管内麻醉下行内植物取出+肿瘤扩大切除+胫骨远端截骨+外固定架术。术后2个月时，因右足出现内翻畸形，后于2010年9月29日在局麻+全身镇痛下行外固定架调整术。现术后恢复良好。

讨论

主治医师：患者为中年女性，病情进展较慢。主要症状是右小腿近端酸痛及行走受限。因患者自身原因，耽误病情。此患者诊断最初依靠影像学检查。胫骨X线检查，提示胫骨近端多发小病灶融合，呈溶骨性改变，与周围骨质边界清楚。胫骨增强CT提示：胫骨近端的骨破坏区内明显强化，边界清楚，周围软组织未见明显异常。根据患者的临场表现、体征及影像学检查，提示肿物良性可能。骨样骨瘤发病年龄以10～30岁最多见，但也可见于1岁以下的婴儿或60岁以上的老人。男性比女性多见，发病率为2∶1.下肢的发病率约为上肢的3倍，发生于躯干骨者较少见。胫骨和股骨最多见，约占病例的一半。其次为腓骨，肱骨和脊柱等。此种良性肿瘤的治疗方案是病灶刮除术+自体髂骨取骨（和/或异体骨）植骨+内固定术。

主治医师：骨样骨瘤为良性成骨性肿瘤，由成骨细胞及其产生的骨样组织构成。约占全部骨肿瘤的1%，占良性骨肿瘤的10%。病灶为一小的瘤巢，周围有许多成熟的反应骨。病程有特征性，疼痛出现较早，往往于X线片上出现阳性病损前几个月就已存在，病初为间歇性疼痛，夜间加重。后期则痛加重，呈持续性，一般的止疼药物难以奏效。疼痛多局限，软组织可肿胀，但受累区很少。影响学检查除了X线检查外，胫骨CT检查亦是一种重要的检查方法，它可以帮助医师了解肿瘤的范围、周围软组织的情况等。穿刺针活检取标本送病理学活检是诊断肿物性质的金标准。但是此患者考虑为良性肿瘤，行穿刺活检术检查的意义不大，因为良性肿瘤的治疗方案是病灶清除术+植骨内固定术。

副主任医师：同意上述两位医师的观点。该患者诊断明确后需进行分期，以指导治疗。目前骨肿瘤采用的是国际骨骼肌肉系统肿瘤协会的分期系统，其基本内容为以下三方面：病理分级（G）、间室（T）和远处转移（M）。根据实验室检查及影像学检查，及良性肿瘤一般不会出现转移，此患者分期为G0T0M0。但是，在第一次手术后一年，患者出现了局部肿瘤复发，骨皮质不连续。患者目前最重要的问题是：彻底根除肿瘤，争取术后不再复发。所以唯一的较根本的方法是肿瘤扩大切除术。于此同时，出现了另一个问题是：巨大的骨缺损如何弥补。取带血管蒂的腓骨，其支撑力欠佳；取自体髂骨取骨+异体骨，骨延迟愈合及死骨形成、骨不愈合将是一个很大的问题。目前需急切处理的问题是怎样弥补巨大的胫骨切除后所产生的骨缺损。

主任医师：Ilizaron骨外固定架的出现为大段骨缺损提供了一个强有力的治疗工具。通过胫骨干骺端截骨，逐渐牵拉骨折端向缺损区移动，最终填补骨缺损。在牵拉过程中要注意，由于此时控制肢体活动的一些肌肉的起点的位置的相对变化，出现肢体末端的屈曲挛缩畸形等。治疗过程中，鼓励患者进行适当部分的负重行走，刺激骨折及缺损区的骨痂形成。同时，要增强患肢的功能锻炼，防止长期固定带来的一系列问题。

后记：按WHO统计骨样骨瘤占原发骨肿瘤的5.10%，占良性骨肿瘤的11.23%术后进行X线复查也是必要的。完全切除病灶后很少复发，而不完全的刮除常有复发。复发时间长短不等。对于较大部分的骨缺损，Ilizaron技术为患者带来了福音，但同时注意Ilizaron技术使用的并发症。

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附图片：

                                                           图1：术前X光片

                          图2：初次手术后图片

                                      图3   术后复发

                   图4  Ilizarov技术治疗大段胫骨缺损