1.1改善症状的药物汉中3201医院疼痛科柳围堤

　　1.1.1氨基葡萄糖

氨基葡萄糖是一种单糖氨基酸，由葡萄糖结合氨基酸构成，存在于软骨等组织中。临床实验中常使用硫酸氨基葡萄糖，因为它容易被胃肠道吸收。而对于氨基葡萄糖的治疗效果，一直存在很大的争议。Lems等[5]认为氨基葡萄糖并不能明显的缓解膝OA患者的疼痛症状，即使能缓解膝OA疼痛。

但并不比安慰剂有效[6]。McAlindon等[3]通过使用Meta分析法对1966年至1999年的关于口服氨基葡萄糖治疗相关临床实验进行评估，认为人为因素和实验质量问题造成这些实验数据不可靠，反对将氨基葡萄糖作为"OA的特效药”，美国风湿病学会仅把氨基葡萄糖列为一种营养药，并不推荐普遍运用[7]。不管对氨基葡萄糖作何种评论，但McAlindon等[8]认为，对于需要长期服药治疗的老年OA患者，都应当尽可能避免应用非甾体类消炎镇痛药，而应考虑把氨基葡萄糖作为OA治疗的首选药物。

　　1.1.2硫酸氨基葡萄糖

硫酸氨基葡萄糖是黏多糖合成的中间物。它仅可以改善OA的症状，还可控制OA症状的发展，利于软骨的修复。胡彤宇，李建衡[9]应用回顾性对比的方法，在一项应用传统非甾体药物与硫酸氨基葡萄糖的对照实验中，观察硫酸氨基葡萄糖对膝关节骨性关节炎的临床疗效，认为其能刺激骨母细胞合成蛋白聚糖来保护与修补软骨基质，并有温和的抗炎作用，是退化性骨性关节炎的根本性治疗药物，且无明显副作用。

Reginster等[10]应用硫酸氨基葡萄糖治疗212例OA患者，进行了长达3年的临床试验观察，根据结构改善性和症状改善性联合疗效评估标准，治疗组患者的症状和影像学表现得到明显改善。

　　1.1.3硫酸软骨素

氨基葡聚糖及硫酸软骨素是天然的含氨基多糖类化合物，易溶于水，90％-98％的成分易被肠黏膜吸收，较小的分子形状允许其可以通过血液一滑膜屏障，覆盖并分散至关节软骨内，能够被软骨细胞吸收。单独或联合应用这两种药物治疗均在临床及实验中取得较好治疗效果，且毒副作用小[11]。

等认为氨基葡聚糖及硫酸软骨素作为关节软骨基质中的重要成分，在体外及体内实验中均具有保护关节软骨的特性，临床应用中也能够减轻骨性关节炎的症状，给骨性关节炎的药物治疗提供了不同的方法，但远期效果仍待进一步证实，剂型的改进以及剂量的安全性还需深入研究。

　　1.1.4水解胶原蛋白

　　水解胶原蛋白是一种由水解的胶原构成的口服药物，与氨基葡聚糖和硫酸软骨素相比，用于治疗OA的临床报道很少。一项动物实验研究发现，持续注入水解胶原蛋白到兔的关节，能有效抑制OA的发展，这可能是一种具有潜力的、新的保守治疗OA的方法[13]。

　　1.1.5透明质酸钠

透明质酸钠是关节滑液和软骨基质的重要组成部分，具有润滑关节、抵御感染、参与软骨修复等多种生理功能。许鹏[14]等观察透明质酸钠关节腔内注射OA的临床效果及治疗前后关节液中自由基和炎性介质含量的变化中认为SH关节腔内注射治疗膝OA，可缓解临床症状，改善关节功能，其作用可能是通过降低关节液中自由基和IL-1、TNF-等炎性介质的水平而实现的。

电生理学和动物疼痛模型研究表明，关节腔注射SH可增加关节滑液的豁弹性和润滑性，较好的改善OA。SH的生理作用主要是减震、保护软骨、抑制软骨细胞丢失、减少OA中的吞噬细胞、淋巴细胞、肥大细胞等炎症细胞网。前交叉韧带切割或部分半月板切除术等多个OA实验模型证明，关节腔注射SH能够抑制软骨细胞丢失，促进半月板再生。Pham等[15]实验表明，关节腔注射SH能够补充外源性SH，同时刺激内源性SH的分泌，恢复关节滑液的润滑作用，改善滑液组织的炎症反应，促进关节软骨修复，改善关节功能。

　　1.1.6雌激素

流行病学表明，50岁后女性OA的发病率明显高于男性，且发展迅速，应用雌激素替代治疗，不但对OA时PG的分解具有抑制作用，而且具有维持关节内部结构稳定性的作用，抑制OA的发生，降低发病率。特别对于雌激素水平持续低下的绝经后妇女，在HRT后OA临床症状可缓解，延缓OA发展，减少OA引起的功能障碍，也许这正是雌激素替代治疗的作用所在。雌激素替代疗法和膝关节OA的放射学表现为负相关，这在骨赘出现或级的膝关节OA中则更为明显，但在远端趾间关节OA的病人中不明显[16]。

但Maheu等[17]认为，接受雌激素替代疗法治疗的手OA患者疗效与不接受雌激素替代疗法治疗的手OA患者的疗效没有明显的差异性，也不能缓解活动期的手OA的症状。任海龙等[18]认为雌激素对OA具有保护和治疗作用，但由于雌激素对于关节软骨代谢的影响十分复杂，所以雌激素与女性骨关节炎的关系仍需进一步深入研究。

　　1.1.7S-腺苷-L-甲硫氨酸(SAMe)

　　SAMe是一种经过硫化反应和甲基化反应后天然生成的一种化合物，它作为OA的治疗药物应用日渐广泛。SAMe作为OA的治疗药物正逐渐受到了部分病人的接受，但对于SAMe的临床治疗和临床实验的报道仍甚少[19]。一项随机、双盲对照实验发现，口服SAMe1200/d与Celebrex200/d16周治疗膝OA治疗效果的比较，第一个月Celebrex比SAMe能明显的缓解膝OA疼痛，而在第二个月，两种药物缓解膝OA疼痛的效果相似。虽然SAMe起效慢，但与Celebrex对缓解膝OA症状同样有效[20]。

　　1.1.8低分子肝素

　　LMWH在关节炎中的应用主要是在关节置换术、关节骨折、急性脊髓损伤及复合性创伤等手术中预防VTE，降低人工关节置换术后下肢VTE的发生率等[22]通过实验证明，利用LMWH预防患者关节置换术中的VTE是简单、安全、有效的，尤其是对骨折患者VTE的预防。有研究表明，用LMWH预防VTE比用NSAID时的出血率低。

　　1.2改变病情的药物

　　1.2.1四环素类

　　主要指多西环素和美满环素。它们能显著抑制大多数MMP的活性及表达，并能抑制OA软骨中NO合酶(NOS)的合成[23]。实验中，多西环素能够减轻狗OA的严重性。一项研究显示，多西环素对OA动物的股骨内髁软骨有保护作用。在体外实验中，它不但能降低软骨胶原酶和明胶酶的活性，还能阻止蛋白聚糖丢失，细胞死亡和X型胶原基质沉积[24]。

　　1.2.2氨基葡聚糖

　　从小牛软骨及骨髓中提取的一种液态萃取物，成分为氨基葡聚糖和多肽，能刺激软骨细胞合成Ⅱ型胶原及蛋白多糖，它不仅能抑制软骨细胞合成多种MMP，还能显著提高OA软骨中组织源性的MMP抑制物的含量[25]。肌肉注射和关节内给药两种，剂量相同的情况下两种给药方式的疗效没有区别[26]。

　　1.2.3生长因子和细胞因子

　　向川，杜靖远等[27]在观察重组大鼠转化生长因子和胰岛素样生长基因转染兔膝关节后对OA的治疗效果认为关节内注射转基因软骨细胞对OA有一定治疗作用，两种基因的治疗效果优于单基因，基因治疗4周后，基因表达减弱，基因治疗具有时效性。

　　1.2.4基因治疗

　　近几年来，随着科技的迅猛发展，新科研方法和手段在医学领域的不断应用，对OA认识的不断深入，基因治疗技术成为OA治疗又一新的方向。基因治疗技术是将编码某一有治疗作用的蛋白的基因用适当的载体转化到关节滑膜或软骨中去，使该基因可以在关节中长期稳定高效的表达，不断产生该蛋白，并作用于有病变的单一关节。在OA和实验性动物模型中，目前主要应用IL-IRа、IL-10和IL-13等进行基因转染的实验研究。目前IL-IRа基因治疗骨性关节炎是研究的热点，这主要因为该受体拮抗剂在体外抑制软骨的降解并且减慢OA实验进程[28]。