一、褥疮概述
1． 皮肤及皮下组织结构是怎样的？
皮肤覆盖全身表面，具有保护体内组织，感受温、痛、触、压等刺激，调节体温和排泄废物等多种重要功能。皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成(图1)。此外，皮肤还衍化出许多附属结构。
表皮是位于皮肤的最表层。是角化的复层扁平上皮。其深层细胞具有分裂能力，是浅层细胞来源的基础，故称生发层，这层的细胞边分裂边向表层推移。最浅层的细胞角化死亡变为扁平状，叫角化层。它能不断脱落与新生，有抗摩擦作用。镇江市第一人民医院小儿内分泌专科康裕斌
表皮的深层细胞含黑色素颗粒。黑色素颗粒多时，皮肤颜色变深，反之则浅。黑色素能吸收紫外线，以保护内部组织不受紫外线的损害。表皮细胞内含有7―脱氢胆固醇(维生意D的前身)，经紫外线照射后能形成维生意D。表皮具有吸收作用，某些脂溶性物质和乙醇答容易透过表皮而较吸收，故常把一些外用药制成油膏或酊剂，以通过表皮吸收起治疗作用。
真皮位于表皮深面，由致密结缔组织构成。富有胶原纤维和弹力纤维，因此皮肤具有一定弹性和韧性，能经受一定的摩擦和挤压。真皮内有较丰富的血管、淋巴管和神经，还有皮脂腺、汗腺和毛根等。
皮下组织(浅筋膜)位于真皮深面，由疏松结缔组织及脂肪构成，具有保温和缓冲机械压力的作用。皮下组织的厚度随年龄、性别、健康情况及身体部位而有差别。
在皮肤的各层内，感觉神经形成各种神经末梢装置(感受器)，能感受温、痛、触、压等外界刺激，经过感觉传导路径传到大脑皮质中央后，产生温、痛、触、压等感觉。
皮脂腺、汗腺、毛发、指(趾)甲是皮肤的附局结构。人体除手掌和足底皮肤以外均有皮脂腺。皮脂腺呈囊泡状，其导管一股都开口于毛囊。皮脂腺分泌皮脂，有滋润和保护皮肤的作用。汗腺为单管状腺．直接开口子表皮．分泌汗液。汗腺在调节体温方面起重要作用。受热时，皮肤血管扩张，汗腺分
泌增多．散发热量；受冷时，皮肤血管收缩，汗腺分泌减少，以减少热的散发。汗腺还有排出盐类及尿素的作用。
2．什么是褥疮
褥为垫在床上的物品，顾名思义，褥疮就是长期卧床与褥接触的部位发生溃疡。祖国医学又称席疮。现在通称的褥疮泛指身体任何部位，尤其是在骨隆起处遭受长时期过度压迫，局部皮肤发生的坏死及溃疡。比如截瘫病人足底溃疡也称褥疮。褥疮可造成从表皮到皮下组织、肌肉，甚至骨和关节的破坏，严重者可继发感染引起败血症。
3． 褥疮为什么又称压疮、压迫性溃疡
有的医生将褥疮诊断书写为压迫性溃疡，有的将褥疮称为压疮，这是因为压迫是发生褥疮的主要原因。压疮或压迫性溃疡是依据发病原因而定的，而褥疮是一种形象的命名，是一种传统习惯的称法。但若是因久坐原因在坐骨结节处发生溃疡或因站立、行走发生的足底溃疡称之为褥疮显然不太合适，因此称为压疮更为科学些，更为确切些。本书为沿用传统习惯称法．仍统称为褥疮。
4． 褥疮为什么又称营养性溃疡
褥疮发生的另一重要原因是局部存在感觉障碍。皮肤的保护功能是依托感觉神经而起作用的。脊膀损伤的病人，中枢神经受损，受伤(或病变)平面以下部位神经传导中断，感觉完全消失，也就失去了保护作用。同时因为神经损伤后植物性神经功能发生障碍，影响神经对皮肤的营养功能．使病人容易发生皮肤损伤、坏死和溃疡。凡是因脊髓损伤，同时伴有感觉障碍的疾病发生的褥疮又称营养性溃疡。而无脊髓损伤和感觉障碍，因长期卧床的病人(如老年骨折病人)发生的褥疮就不能称为营养性溃疡。
5． 褥疮的危害性和严重性是什么
褥疮具有发病率高，病程发展快，难以治愈，治愈后易复发的特点。据黄浦区残联对截瘫病人抽样统计，有80％的病人发生过褥疮．有40％病人反复发生过褥疮，有10％的病人虽经积极治疗，至目前仍未治愈。其中病程长达10年以上的病人有20％，病程最长的25年。有的病人刚发生褥疮时只有5分钱硬币大小．由于处理不当，仅几个月时间就发展成为碗口大的重症褥疮。久治不愈的褥疮还会并发骨髓炎、败血症和低蛋白血症。这些并发症发生后不仅使治疗更加困难，有的因此而死亡。目前褥疮仍是截瘫病人死亡的主要原因之一。由此可见．褥疮虽只是一个小小溃疡，若治疗不当，危害极大。
6． 国内外对褥疮的研究是如何开展的
从1749年起．有关褥疮的病因研究引起了许多学者的兴趣。1873年，Jam印和Pa8以首先指出褥疮病因是压迫。1879年，charct认为褥疮造成组织缺血坏死与神经损伤引起神经营养因子的释放有关。1874年Legden认为，感觉和自主控制的丧失导致周围反射减少．最终引起皮肤溃疡。1853年sequard则认为压迫和潮湿是关键因素。1809年，VenGthuchten提出肌肉萎缩和张力下降是重要因素。1908年Kiister、1928年Ascher均注意到，在褥疮发展的过程中，细菌感染起着重要作用。
褥疮的外科处理始干第二次世界大战。1938年开始了用外科手术闭合创面治疗方法的探索。1971年以后开始使用皮辨修复的方法治疗褥疮。1976年国外学者提出了为神经丧失区提供有感觉皮瓣的可能性。至近十余年，带血管蒂皮瓣、肌瓣、肌皮瓣临床应用．使巨大褥疮一期修复成为可能．且明显缩短了疗程，提高了治愈率，使褥疮的治疗达到了新的水平。上海长征医院骨科从1980年开始用带血管蒂皮辩修复巨大褥疮、并在该方面积累了丰富的经验。

2

二、褥疮的病因及发病机制
7． 褥疮发病的机制是什么
褥疮产生最根本的原因是机体组织长期或过度受压，起局部缺血性坏死，形成溃疡。
研究提示．当组织承受的压力相当于终末毛细血管动脉压力2倍，且压力持续在l一2小时就会产生局部缺血．压迫超过2小时以上，就可产生不可逆的组织损伤。任何原因所致的组织长时期受压，或短时间强压力损害，均会造成组织坏死．而发生褥疮。
8. 压迫造成褥疮的特点是什么
骨骼突出处易造成褥疮；长时期、持续的压迫易造成褥疮．因此褥疮的发生与部位、压力大小、压迫时间长短有关。
组织承受的压力以骨骼突出部分最大，并以此为中心向四周逐渐减弱。压迫点越小．压力也就越大。如坐骨结节、尾骨、跟骨、股骨大粗隆等处，骨突部呈倒圆锥尖状，其受压部分的压力极大，该组织很容易坏死。人体在仰卧时，骶、臀、足跟后、枕部所受压力最大，在俯卧时膝部和胸部受的压力最大，在坐位时坐骨节结处受的压力最大，因此这些部位易发生褥疮。而接触面积大，承受压力平均的部位一般就不易发生褥疮，如背、腹、大腿等部位。
组织受压最大之处的力来自两个方面，一是内部的骨突处，二是外部接触的硬物或圆锥尖状物。如坐卧处是硬板，或席子，或粗糙之物、硬的凸状物(如便盆边缘压迫骶部)。这两种情况，任何一种都会使局部组织造成极大压力。如果两种情况同时存在，局部组织的压力就更大，就更容易发生组织坏死。研究发现，若压迫处得到间歇性缓解，受压组织的局部血供就得到改善，不会发生缺血坏死。可见发生褥疮一定是长时期、持续、重力的压迫。正常人某些部位也长期受压，但他始终地在轻微变动局部体位，保持局部血液循环畅通，所以组织不会坏死。比如：一个健康的打字员一坐就是三个多小时，虽然他的整个臀部坐在椅子上没有动；但坐骨结节的局部始终地在起伏移动，这部分组织没有持久地受压．因此不会产生坏死而发生褥疮。而一个裁瘫的病人同样是连续坐三个小时，由于他的下身完全瘫痪，局部缓动也不存在，坐骨结节下方的组织始终处于高压的压迫中，因而就易坏死而发生褥疮(图2)。
9． 哪些人易患褥疮
有三种人易息褥疮，一是患慢性疾病长期卧床，不能自主变动体位的病人，特别是昏迷和中风的病人；二是较长时期卧床的老年骨折病人；三是裁瘫病人，包括有感觉障碍不全的瘫痪病人，临床发现一些低位截瘫病人和不全瘫痪者．比其他病人更容易发生褥疮。这是因为他们受伤位置低，尚有部分运动功能，每天的活动量较受伤位置高的要大得多，而这些人因感觉障碍存在，失去了保护作用，运动越多，受压损害的机会也越多，因而更易患褥疮(如不全瘫痪者长时间坐位或站立行走，坐骨结节和足跟处就易患压疮)。身体瘦弱的比肥胖的更易发生褥疮。
10． 患褥疮与年龄有什么关系
一般来说，老年病人更易患褥疮，因为老年人新陈代谢差．同时由于血流动力学的改变．皮肤营养状况不如年轻人，皮肤缺乏弹性，易受压迫。有贫血、水肿、消瘦等情况的更易患褥疮。但是年龄不是绝对的，青壮午者因病或外伤长时期制动、局部压迫严重也会发生褥疮。
11． 为什么截瘫病人易患褥疮
因为截瘫病人同时存在运动障碍、感觉障碍和排使障碍。运动障碍使肢体失去运动能力．导致身体某些部位长时期受压；感觉障碍使机体失去了疼痛的保护机制和局部神经营养不良；排便障碍造成尿便失禁容易污染伤口，造成皮肤潮湿，因此就更易发生褥疮，且使褥疮发生后又不易治愈。
12． 为什么说感觉障碍是褥疮易发难治的重要因素
几乎所有的失去感觉的病人．受压部位都会有褥疮的发生，这是因为丧失了疼痛这种保护机制。人的某一部位长期受压后会有酸、麻、胀、痛等不舒服的感觉．这些感觉传到大脑后，大脑就会自动发出指令，调整体位．使持续受压得到解除．血供得到改善，因此就不会压坏。有些小儿麻痹症的病人畸形走路、足某个部位也受骨突部压迫、但由于他感觉没有障碍，在压迫过程中随时进行局部“微调”，或是因为痛而少行路，及时休息，这个骨突部位不会形成持久压迫，因此不会发生褥疮。而截瘫病人或是其他原因所致脊椎疾患并发感觉障碍的病人．下部感觉完全消失或减退，局部受压疼痛或酸麻的信号传不到大脑，加上身体下部完全瘫痪，也不能自动地调整体位解除压迫，局部持久受压．造成组织坏死，就发生了褥疮。
同样，当正常人局部皮肤有破损后，因为疼痛会自动地控制该处不再受压，患处得到充分休息，损伤就容易慢慢修复、愈合。而感觉丧失者局部溃疡虽已经很大、很深，甚至已有感染发生，而病人却没有一点感觉，仍然压迫患处。如已溃烂的臀部仍持久坐着受压，或已溃烂的足服仍受压走路，创面继续受压破坏，自然就难以治愈了。
13． 尿便污染对褥疮发生有什么关系
潮湿本身不会直接引起褥疮，但人的汗水、尿液、粪便对病人皮肤有刺激性，可对皮肤产生特殊的损害，从而会加快受压组织的褥疮发生，影响已发生褥疮创面的愈合。尿便还会污染创面，引发褥疮感染。截瘫病人或老年卧床病人常有尿便失禁，骶、臀部皮肤经常浸渍在尿液和汗水中，因而这些部位更易发生褥疮。
14． 痉挛和摩擦对褥疮发生有什么关系
有些截瘫病人伴有肢体痉挛，痉挛中会造成肢体与床垫的摩擦，如果床垫是硬物(如席子等)，经反复摩擦，会直接造成皮肤磨损，皮肤磨破后就会发展成为溃疡；经常性地肢体痉挛使局部皮肤牵拉，产生的压力可拉长或缩短皮肤到肌肉的穿支血管，造成组织缺血性坏死，因而发生褥疮。已形成溃疡或创面虽经修复缝合，但严重痉挛还会影响愈合。所以存在严重痉挛的病人在防治褥疮同时要治疗痉挛。
15． 老茧和瘢痕对褥疮的发生有什么关系
皮肤若经常磨损，表面会形成角化的老茧。开始角化皮肤会对组织有一定保护作用，但时间一久，者茧越来越厚，越来越硬，结果坚硬的老茧对茧下组织就造成了压力，持续进行压迫就会造成茧下组织损害坏死而造成褥疮。所以出现老茧而又经常受压之处要经常修薄老茧，以减少其对组织的压力。
已发生过溃疡处愈合后会出现瘢痕组织。由于瘢痕组织血供差，缺乏活力，因此受到压迫也容易破溃而复发褥疮。
16． 身体整体状况不良对褥疮的发生有什么关系
创面愈合的条件之一是营养。如果病人全身状况不好，营养不良、贫血、低蛋白血症、水肿、消瘦等情况出现，会影响局部的营养和血供，对褥疮发生会有一定影响。极度消瘦的病人骨突部位多，更易压迫局部，发生褥疮。
17． 烫伤后是否会转变为褥疮
截瘫者因感觉障碍容易发生烫伤。烫伤一般只是造成皮肤损害，若及时治疗应该会很快愈合。如果因为感觉障碍，烫伤创面得不到保护而受到压迫性破坏，创面扩大也会造成慢性溃疡，变成了褥疮。需要指出的是，烫伤创面绝对不能再受压迫，坚持做到达点才能避免烫伤创面成为褥疮。
18． 感染与褥疮有什么关系
无论皮肤的局部感染，还是全身的脓毒血症，均可引起压迫侧皮肤局部感染，形成脓肿。若炎症扩大，会造成较大血栓形成和大片组织的坏死。
在褥疮初发尚未形成溃疡，局部组织充血．皮肤呈现红斑之时，如果身体其他部位有感染病灶，而又在全身抵抗力很差的情况下，充血的局部容易发生感染，形成感染病灶．患处会很快破溃。褥疮巳形成溃疡后，由于换药等处理不当．会引起溃疡创面感染，加重褥疮的严重程度和加快发展速度。

0

三、褥疮的临床表现和分期分级
19． 褥疮形成、发展过程是怎样的
褥疮的形成和发展是一个慢性损害的过程。开始皮肤形成红斑和充血，皮肤发红或肿或硬，继而皮下组织发生紫绀，再逐步发生坏死，出现水疱、渗血，形成溃疡。此过程中如有感染，则会形成脓腔，脓腔破溃和炎症急性期过后，创面也形成溃疡。溃疡期可能会很长。在慢性溃疡期．如组织继续受压、破坏或反复感染．病灶会向周围或深部发展，从皮肤脂肪层经筋膜、肌肉、滑膜，其至可侵入到骨和关节，造成骨和关节破坏和感染。期间或会形成大面积溃疡，或会形成深度空腔．或会形成窦道、瘘管。褥疮再发展下去就会并发骨髓炎和化脓性关节炎，并发关节脱位、骨折、败皿症和低蛋白症血等．造成全身衰竭。有的病人最终因败血症不能控制而死亡。
20． 褥疮其破坏过程是怎样的
形成褥疮后组织发生坏死和感染，较小的坏死灶和个别细胞坏死后会被吸收。较大的坏死组织液化后成为脓液和渗出物流出体外。另有一些组织，如溃疡边缘组织会形成瘢痕结缔组织。大量坏此组织成为脓液流出体外就会形成组织缺损的空洞腔体。
21． 褥疮如何进行临床分期和分级
根据褥疮发生的病理变化，临床过程可以分为三期：第一期――红班期；第二期――水疱期；第三期――溃疡期。也有划分为：炎症浸润期；化脓坏死期；疮腔形成期。
根据褥疮范围及病变程度．可分为四度：I度，受压部位皮肤发红，或表皮糜烂，有少量渗出；II度，受压部位皮肤全层破溃，但皮下组织尚未累及；III度，皮肤破溃深达皮下组织，累及筋膜和肌肉，但深层骨组织未受累；IV度，皮肤破溃深达骨组织．同时伴有骨坏死和骨感染。
22． 红斑期临床表现及特点有哪些
身体某一部位长期受压后，局部血液供应不足，组织缺氧、小动脉反应性扩张，皮肤呈现红斑，但此期皮肤并未破溃。如果及时解除压迫，进行处理治疗，可以迅速恢复(约3―7天)。若继续受压，酸性代谢产物――组胺增多，血管、神经营养发生障碍，小静脉反应性扩张，造成局部淤血，皮肤呈现青紫．细胞开始变性．组织呈现硬结，皮温增高。此时若能及时处理．短时期也可自愈。
23． 水疱期临床表现及特点有哪些
此期为毛细血管通透性增加，表皮水疱形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀，绀色加深，硬结明显。若及时解除压迫、改善血运，清洁创面，仍可防止病变进一步发展。
此期有两种情况，一是有水疱；一是无水疱，表皮溃破有渗出，但溃破是极为表浅的，尚未形成溃疡。
24． 溃疡期临床表现及特点有哪些
此期创面最初形成浅度溃疡，局限于皮肤全层坏死。创面若无感染，则呈现鲜红色肉芽组织。若及时治疗，处理得当，仍能较快愈合。若溃疡面继续受到损害或继发感染，局部会有脓性分泌物及脂肪坏死．组织将继续破坏，并向深部侵犯。
溃疡长期存在，边缘可长出瘢痕上皮，形成厚厚发亮的瘢痕组织或呈白色坚硬的结缔组织，此结缔瘢痕组织阻止了创口的收缩，而无法自愈。若溃疡仍继续或反复感染，肉芽组织会渐渐缺乏血液供应，溃疡面呈苍白状，这就进入了难以治愈的慢性溃疡期。其期可持续数年。
浅表溃疡若进一步损害和感染，可破坏深层筋膜和肌肉。肌肉内部血栓形成，呈现黑色，坏死组织脱落后就会形成深度溃疡。病变再进一步发展，会侵犯滑膜、关节、骨组织，引起滑膜炎、骨感染、关节炎。此期会有较深而大的腔或窦道，会有大量渗出。褥疮发展到这一地步。若不用外科手术方法，一般是难以治愈的。即使作一期的扩创手术后，愈合时期也很长。
25． 什么是“闭合性褥疮“
一般褥疮部是从表皮破溃，逐渐向深部发展的。也有的表皮组织完好，而骨突处压迫的深部组织(所谓圆锥形区域)发生坏死．迅速形成脓腔。感觉障碍的病人在此时还不觉察，直到感染入血，出现发热等全身症状时．才发现出了问题。此时穿刺可抽出大量脓液，其内部已经形成了较大的死腔，这种情况有的医生称之为“闭合性褥疮”。“闭合性褥疮”发展下去也会自行向外发展而溃破．但结果造成的溃疡面和腔都是较大的，治疗难度较大。如坐骨结节部位褥疮经常会发生此种情况，其特点是腔大口小．不易愈合。
26． 什么是窦道，窦道与瘘管有什么区别
一端通向体外．一端通向腔体为盲状的管状通道称之为窦道。一般深部组织感染后，通向体外的腔体在破坏―修复―再破坏的过程中形成无血供的结缔组织通道，即形成了有厚壁的窦道。窦道畅通可起到引流作用，使炎症不向深部发展。窦道壁无血供、无组织活力，不可能愈合，但也会出现因深部感染完全控制，组织修复后无渗出而造成窦道干枯。出现窦道后要注意内部腔的大小深浅．要保持窦道畅通，使脓液渗出及时排出体外。
两端都相通的管状通道为瘘管。有时两处褥疮，中间有可能存在相通的瘘管。有的坐骨结节部、骶部褥疮，感染严重，累及周围器官组织，就有可能产生褥疮―直肠瘘、褥疮―阴道瘘。
27． 口小腔大的创面是如何形成的
有的褥疮刨面口很小，而内部腔深而大。造成这种状况有两个原因：一是感染灶在深部组织．由于引流不畅等原因致使深部组织一直在破坏，随着深部组织液化坏死，而形成口小腔大创面；二是换药不当所致，换药时创面未充分填塞纱布，表面皮肤在成长，而深底部组织却没有愈合修复，结果造成口小腔大。对于口小腔大的褥疮创面，若不经外科处理是难以愈合的(图3)。
28． 自己如何判断褥疮的严量程度和预后
凡溃疡创面表浅，较小，肉芽组织新鲜，一般愈合希望大。而溃疡边缘出现瘢痕组织，形成窦道、瘘管，深部有较大的空腔，或溃疡面积极大，都是较严重的褥疮，愈合较难。从分泌物看，也可判断褥疮的严重程度。白色浓厚的脓液是感染表现；渗出多而又稀薄，颜色呈粉红色多是深部组织坏死或有骨感染的表现，愈合较难。褥疮仅有局部创面，无全身症状，一般愈合希望较大。褥疮病人经常有低热，说明有慢性感染。若经常有高热或低热，创面周围皮肤发红，或肿胀，或有黑色色素沉着，验血有白细胞增高和血沉加快现象，全身疲乏无力，有这些症状说明已有深部组织或骨感染等并发症，病情较为严重。

四、不同部位褥疮的特点
29． 不同的病人患褥疮有什么不同特点，如何分别对待
长期卧床的老年人患褥疮，主要是因不能自主移动和翻身所致。褥疮防治主要是加强护理，定期翻身，选用合适的防压床垫。昏迷的病人完全无自主意识，全靠护理的好坏，应配备必要的先进防护设施。正常的骨折病人也有发生褥疮的，主要是同部处理不当所致、如石膏太紧、太高压迫皮肤，或是睡石膏床太久而人又瘦弱者，这类病人要针对问题逐一解决。截瘫病人患褥疮主要是因感觉运动功能障碍所致，因为病人思维正常，往往上肢功能均正常，所以对他们在加强护理的同时，要多与他们讲发病原因，教育他们懂得预防知识、要求他们自己主动预防：
30． 枕部、背部褥疮发病有什么特点，处理时应注意什么
枕部褥疮发生率较低，常见于颈髓损伤卧石膏床者，其他昏迷病人及心脑手术后的病人也有一定发生率。内于枕部仅有头皮覆盖，一旦形成褥疮易波及枕骨，严重可引起枕骨骨髓炎并会引起脑感染，因而一旦发生，要特别重视，积极治疗。
背部褥疮主要是肩胛部和脊柱部位易发褥疮，多见于长期卧床的瘦弱病人，允其是有脊柱后突畸形者，一般发生率不高，防治也较容易。
31． 骶部褥疮发病有什么特点，处理时应注意什么
骶部是褥疮的好发部位，具有易发难治的特点。由于骶骨后面仅由皮肤覆盖．缺乏肌肉组织．一旦发生褥疮，常深达骶骨，造成骶骨外露。骶部邻近肛门，创面易受病人尿便失禁之污染，因而具有易发难治的特点。小的骶部褥疮有时经换药可以治愈，但愈合的局部易形成瘢痕组织，以后稍不注意，在持续受压或受到摩擦后又会破渍。如此反复发生，褥疮可越来越大。有的是骶部发生褥疮后仍是继续受压，结果也使创面越来越大，越来越深，最大的创面可比碗口还大。骶部大面积褥疮．靠换药很难治愈，宜选用手术修复方法治疗，效果较好。
32． 坐骨结节部褥疮发病有什么特点，处理时应注意什么
人在坐位时的负重功能主要由坐骨结节承担。该处皮肤厚，皮下组织致密、耐磨；坐骨结节有滑液囊，可减少组织摩擦，有利于臀大肌在坐骨绍节上滑动。但当病人长期取坐位时，尤其是低位截瘫病人长时期坐轮椅而又未采取防压措施时，也易发生坐骨结节褥疮。坐骨结节部褥疮一旦发生，常波及坐骨结节滑液囊，引起滑液囊感染，往往会形成较深的脓腔。由于口小底大，引流不畅，使感染反复发作，形成管壁很厚的窦道，使褥疮经久不愈、严重者可波及坐骨结节，导致坐骨结节骨髓炎，使一般治疗很难奏效。许多坐骨结节部褥疮发作，往往是深部组织先坏死，感染后形成脓腔再向外溃破的，即为“闭合性褥疮”。坐骨结节部褥疮一般具有创面口小腔深、有窦道、有深部感染、易并发坐骨结节骨磕炎等待点。发生坐骨结节褥疮后，要立即卧床．禁止坐位。小的创面经清创后换药治疗．治疗时要探查清窦道和内腔深度及范围，要摄片检查坐骨是否破坏。若窦道深、内腔大或坐骨遭受破坏．则需用外科手术方法，切除窦道、坏死组织、瘢痕组织及反复感染增厚的滑液囊壁及病骨，然后用邻近的健康肌皮瓣、肌瓣或皮下组织瓣填塞死腔，闭合创面。手术时还应将坐骨结节凸突处略为削平，使今后对皮肤压力面扩大，坐骨结节下面软组
织承受的压力平均，而压力相对减小，有利避免今后褥疮的复发。
33． 股骨大粗隆部褥疮的发病有什么特点，处理时应注意什么
股骨大粗隆是褥疮的另一好发部位。病人侧卧时，大粗隆部受的压力最大，因而易发褥疮。大粗隆处有一滑液囊，作用是髋关节活动时，避免大粗隆与周围组织的摩擦。一旦大粗隆部发生褥疮，很容易侵犯整个滑液囊、其潜在的褥疮创面远大于皮肤刨面，因而大粗隆部褥疮很难治愈。即使进行手术缝合或皮瓣转移法修补、因为术后翻身时下肢转动，使大粗隆与转移皮瓣间形成剪切力，皮辨在大租隆上可来回移动，也不利于组织愈合。因此，此类病人必须特别加强术后的护理。另外．大粗隆部褥疮久冶不愈，反复感染还会并发髋关节感染．这又给治疗增加了难度。
34． 膝、踝、足部褥疮的发病有什么特点，处理时应注意什么
膝部褥疮主要好发部位是髌骨前及腓骨小头处。踝部组织较薄，内外踝骨突部易受压迫而发生褥疮。膝、踝部褥疮发生率均较低，一般多见石膏或夹板固定不当所致。跟部溃疡发生后很易造成踝部骨外露，这就需要手术修复。足部褥疮多见于有感觉障碍的不全瘫病人。病人虽可以行走，但足部没有感觉，失去自我保护功能，足跟等负重处就易发生压迫性溃疡。如果继续行走压迫．溃疡扩大加深，反复感染又会并发跟骨骨髓炎，使溃疡难以愈合，这就需要手术修复。同时存在足部畸形者．足底部负重不均，某处承重特别强处，更易发生压迫疮。如先天性脊膜膨出不全瘫痪病人．马蹄内翻足，足部丧失感觉功能，足底外侧部就较易磨破溃疡。
35． 肘部褥疮发病特点是什么，处理时应注意什么
肘部据疮发生率较低，可见于昏迷病人、上肢完全瘫痪的高位瘫痪病人及上肢石膏固定不当压迫致疮者。肘部褥疮主要发生于肘后尺骨鹰嘴部。肘部软组织少，发生褥疮后治疗不当易发生骨外露。
36． 最易发生褥疮是哪些部位
根据长征医院骨科1983年-1993年10年期间收治的156例褥疮病人统计，坐骨结节处、骶部、大粗隆处为最易发生褥疮的部位。具体部位例数、比例见表1。
37． 不同节段脊髓损伤、不同程度脊髓损伤发生褥疮各有什么不同
一般来说脊髓损伤位置越高、脊髓损伤程度越严重的病人，就越容易发生褥疮。因为颈、胸等段高位完全性裁瘫者，完全不能运动，终日卧床，受压部位多、受压时间长，就易发褥疮。但近几年来由于医院和家庭对这些病人的护理得到加强，护理设施得到改进，如使用程控床垫、水床、海绵床垫、自动翻身床等，加上定时翻身，结果使这些病人褥疮发生率大大降低。临床上发现一些腰骶位截瘫病人和不全瘫痪病人反而容易反复发生褥疮。这是为什么?因为这些病人自己可以不同程度地运动，或能坐轮椅，或能行走．受到破坏损害的机会也就多了。加上他们都存在感觉障碍，失去自我保护作用，所以就容易发生褥疮。如一位胸12腰l处损伤的青年，床上运动和轮椅上下十分频繁，臀部经常接触硬质椅、凳等物，髋关节随意伸屈转动，结果过度的活动使坐骨结节下组织压迫受损、坏死发生褥疮，又并发髋关节感染和髋关节脱位，治愈后又反复发作过好几次。他们易发褥疮的机制是：
过度运动+缺乏感觉自我保乒→破坏→褥疮反复发生
对于这些病人要加强预防教育，加强护理，限制过度的运动(活动)，配用保护性的辅助器具，如防压坐垫、矫形鞋、防压鞋垫等。

0

五、褥疮的并发症
38． 褥疮会有哪些并发症发生
褥疮常见的并发症有低蛋白症、骨感染和败血症。若褥疮感染波及关节可并发化脓性关节炎。这些并发症的存在进一步降低了全身及局部抗病能力，给治疗增添了不利因素．严重者甚至可危及病人的生命，故积极预防和治疗褥疮并发症是根治褥疮的重要环节。
39． 褥疮病人为什么会并发低蛋白血症
裤疮病人易并发低蛋白血症，其原因是多方面的．但主要原因是蛋白质摄入不足和丢失过多所致，而蛋白质丢失过多是引起褥疮病人低蛋白血症的重要原因。由于褥疮病人有较大的褥疮创面．血浆蛋白可直接从创面渗出而丢失。巨大褥疮和多发性褥疮每日可丢失约30克的蛋白质。可以通过一种简单的方法估汁褥疮创面蛋白质丢失量．即按相当于烧伤面积的褥疮面积来推算创面渗出量。创面渗出液和血浆成分
相似，每100毫升渗出液含蛋白质约6克，如相当干2％烧伤面积的褥疮创面的蛋白质丢失量=2×体重(千克)x(0.5+0.25)×6克／100毫升=2×60×0.75×6／100＝5.4克。较大面积的褥疮，全身多发性褥疮．或创面深而渗出多的褥疮，其蛋白质丢失量可成培增加。若长期持续不断地丧失蛋白质，又得不到足够补充、最终将引起低蛋口血症。
蛋白质摄入不足是褥疮病人易并发低蛋白血症的另一个原因。正常进食的人，若蛋白质丧失引起负氮平衡，可很快通过增加机体蛋白质摄入量和加快蛋白质合成来补充．而不会造成低蛋白血症。而褥疮病人由于长期卧床．慢性消耗，加上精神压抑．食欲下降，存在不同程度的营养不良，造成蛋白质热补充不足、已摄入蛋白质的质量较低，使存在的负氟平衡得不到纠正，从而加重加快了低蛋白血症的出现。
另外，因创面感染、发热等，可使机体蛋白质消耗明显增加，一艘可增加20％一50％。如蛋白质得不到足够补充，也可发生低蛋白血症。若褥疮病人是年老体弱者，或本身患有其他慢性病，也会加重蛋白质的丢失和摄入不足。
40． 低蛋白血症的临床表现有哪些
低蛋白血症的一般表现为：①体重减轻，但晚期因水肿，体重减轻不明显；②易出现疲劳，肢体沉重，浑身乏力，不耐寒，头晕等症状；③可有体温偏低，面色苍臼；④早期可有小便增多；⑤凹陷性水肿，主要是颜面和眼睑水肿及足、腿水肿；⑥皮肤干燥，角化过度，色素加深。另外有消化不反、食欲减退及腹泻、腹胀等消化系统表现；有心率减低，心音偏低，易发生体位性低血压，周围循环不良，手足发冷等循环系统表现；有易兴奋不安，注意力不集中、记忆减退等神经系统表现；还有因蛋白质缺乏，使中性粒细胞杀菌能力下降，T细胞、B细胞参与免疫反应能力降低，补充活力下降，故病人抵抗力差，易感冒，易发生感染。
41． 低蛋白血症如何诊断
一是根据上述临床表现及全身体质情况；二是实验室检查，主要表现在：①血浆总蛋白降低， ―般低于50克／升(正常值60―80克／升)。此项检查方便，可作为褥疮病人的常规检查。②24小时尿肌酐／身高比值降低，男性正常值为928微摩尔／厘米，女性正常值为512.7微摩尔／厘米，本项检查是一个相对较敏感的指标，可以反应潜在的蛋白质缺乏。③视黄酵结合蛋白和甲状腺合成白蛋白减少，这两种蛋白半寿期短，生物特性高，可更早地反应蛋白质的潜在世缺乏，是目前最敏感的指标，一般作为选择性检查。
42． 低蛋白血症的危宫是什么
褥疮的修复靠营养，若并发低蛋白血症，则褥疮难以愈合，即使作了手术修复治疗，也难使伤口愈合。低蛋白血症造成机体免疫力下降，会加重感染的发生，这也是并发败血症的原因之一：褥疮的愈合快慢直接与蛋白质多少有关。因此在褥疮发生后就要同时进行低蛋白血症的预防和治疗。
43． 低蛋白血症如何预防和治疗
主要防治方法是给予营养治疗，即给予高蛋白质、高热量、高维生素饮食．总能量达每千克体重167-218千焦(40-50千卡)。若病人体伴有感染存在时，能量需增加20％以上。蛋白质摄入量每千克体重1.5-2克，其中至少1／3为动物蛋白质。同时饮食中钠盐含量及液体量值也相应逐渐增加，使机体有一个适应过程，避免使消化系统负担过重。还要注意同时补充维生素及微丝元素和矿物质。
中药黄芪、人参、当归、紫河车等有补益作用，可请有经验中医师作“扶正”治疗和调理，改变低蛋白血症。西药丙睾酮也能使蛋白质台成加速和恢复氮平衡。但在这两种治疗同时必须增加高营养的食物、
补充营养主要方法是口服。褥疮病人要想方设法增强食欲．增加营养品的进食，昏迷病人可用鼻饲法增加营养。当已发现有低蛋白血症，在增加营养的同时可静脉输入血浆、浓缩白蛋白及氨基酸、脂肪乳剂等。静脉输入血浆和浓缩白蛋白仅有30％的量可以存留在血液内，不是一种经济有效的方法，但作用快速，对暂时纠正低蛋白血症则有很好的疗效。在术前术后对低蛋白血症的褥疮病人使用浓缩白蛋白，可有效
纠正低蛋白血症，有利病人创面愈合和术后恢复。
44． 褥疮病人为什么会并发骨感染
褥疮常发生在骨突出部位的组织。该组织长期受压．造成缺血、坏死，当组织坏死感染范围扩大波及骨组织，可并发骨髓炎和化脓性关节炎。如坐骨结节部褥疮可并发坐骨结节骨髓炎，骶部褥疮可并发骶骨骨髓炎，大粗隆部褥疮可并发大粗隆骨髓炎或髋关节化脓性关节炎。
45． 褥疮病人并发骨感染特点是什么，如何诊断
褥疮并发骨感染(骨髓炎)有以下特点：①骨髓炎直接由局部创面感染纵向扩散而引起；②炎症常呈潜在性，加上早期从褥疮创面得以引流，一般无典型急性骨髓炎症状，多为慢性骨髓炎；③诊断依靠x线诊断，X线片所视特点是：骨盆或相应局部骨质疏松，褥疮基底部骨质外侧缘有不均匀的骨破坏，边缘毛糙或不规则的骨质密度增高，有时有斑点状死骨，骨膜反应无或轻松；④致病菌多为大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌及厌氧菌，常呈混台感染。并发化脓性髋关节炎时，有急性关节感染症状、穿刺可从关节腔抽出脓液。褥疮长期不愈的病人要摄X线片，检查是否有骨感染。
46． 褥疮并发骨感染有何危害，如何治疗
褥疮并发骨感染难以使创面愈合。有的慢性骨髓炎治疗不彻底，褥疮创面愈合后，也会因骨髓炎感染急性发作而使褥疮复发。
褥疮并发骨髓炎治疗，主要用外科手术疗法。彻底清除病灶，包括切除褥疮创面、窦道、坏处肉芽组织及病骨，然后用健康的、血运丰富的邻近皮瓣、筋膜瓣、肌瓣或肌皮瓣进行修复，一期消灭死腔，闭合创面。术后根据细菌培养及药敏试验，选用敏感抗生素。慢性骨髓炎也可用中医外科“扶正祛邪”方法治疗，主要是在清热消炎的同时，增强机体免疫力。但这个治疗过程较慢，有经验的中医外科医师治疗骨髓炎有时需用6个月-2年的时间。一般认为在西医手术治疗后作中医治疗，起巩固和辅助作用，效果会更好。
47． 褥疮病人为什么会并发败血症
细菌通过褥疮创面进入血液循环．并在血液中生长、繁殖而引起严重全身中毒症状，称败血症。褥疮病人并发败血症主要有以下几个因素：①人体抵抗力下降．褥疮病人因低蛋白血症、长期营养不良及原发性慢性疾病存在，导致机体免疫功能明显下降；②创面处理不当，较深的褥疮创面，引流一旦不畅，坏死组织存留，细菌大远繁殖可引起急性炎症、深部脓肿、蜂窝织炎等．大量的细菌繁殖进入血循环而导致全身感染；③伴有骨感染，褥疮向深部发展，可波及邻近骨组织，一旦骨组织有炎症，细菌较易进入血循环而波及全身；④细菌的耐药性，长期不愈的褥疮病人，往往在治疗上用过较多的抗生素．而创面细菌大多具有耐药性，对抗生素不敏感．使临床控制感染较难，细菌毒力相对较强，容易引起全身感染。
48． 败血症的临床表现有哪些
由于败血症可影响人体各器官及组织，而引起各种各样的临床表现，严重者可导致感染性休克。其一般表现有：①高热，可超过40℃；②头痛、头晕，关节酸痛，食欲不振，恶心呕吐，腹胀腹泻，大汗；③神志淡漠，烦躁，谵妄或昏迷；④脉搏细速．呼吸急促或困难，肝脾肿大，黄胆，蛋白尿；⑤白细胞计数增加，中性粒细胞大于0.80，严重时可出现中毒性颗粒；⑥创面分泌物及血培养阳性；⑦局部创面脓性分泌物增加，可表现为蜂窝织炎、深部脓肿或骨髓炎、化脓性关节炎。
49． 褥疮病人并发的败血症特点是什么
褥疮病人出现的败血症有以下特点：①机体处于慢性消耗状态，蛋白质缺乏。出于免疫功能低下．起病可缓傻，甚至无高热，极容易进入感染性休克期；②血象改变不典型，中性粒细胞增加可以不明显，而淋巴细胞比率较高；③创面及血培养多为大肠杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌及厌氧菌，常规抗生素往往有耐药性；④病人死亡率高。
50． 褥疮病人的败血症如何预防和治疗
对褥疮病人并发败血症应立足预防，重视创面的处理，做到引流畅通，防止发生深部组织感染；一且出现感染，应早期应用有效、足量的抗生素。主要预防和治疗方法为：
(1)加强营养，褥疮病人本身存在营养不良，加上感染能量消耗可增加20％一50％，故营养对病人度过感染期是很重要的。饮食上应给予合营养素易消化的食物，保持摄入高热量；可静脉补充葡萄糖，以维持能量的消耗，同时补充各种维生素，特别是维生素c、B等。
(2)纠正低蛋白血症，迅速恢复血浆蛋白水平，对病人增加抵抗力极为重要。一般可静脉输入浓缩的人血白蛋白、血浆或新鲜全血，同时可补充各种免疫因子，参与机体杀灭微生物。
(3)联合应用抗生素，应根据血培养及药敏试验选用敏感抗生素。在培养结果出来前，宜早日选用广谱抗生素．做到量大、疗程长。一般选用第三代头抱菌素与氯林青霉素联合配用，或采用优立新等新型有效抗生素。若伤口有恶臭．多为厌氧菌感染，可加用甲硝唑。
(4)局部清创引流。褥疮创面是导致败血症的根源，迅速切断细菌进入血液循环是控制全身症状不断发展的首要问题。应保持创面引流通畅，彻底清除坏死组织，定期更换敷料，保持创面清洁。对深部脓腔可采取穿刺抽脓法和冲洗法，每日用空针抽吸冲和用1％氯己定(洗必泰)冲洗1-2次。若创面脓肿存在，一旦成熟，应立即切开引流。局部外用少量庆大霉素有一定效果。有骨感染时、应按骨髓炎处理，及时穿孔或开窗减压，使细菌尽量少进入血循环。

六、褥疮的非手术治疗
51． 红斑期如何处理
一旦发现皮肤变红、发硬的褥疮早期症状出现，应立即解除压迫。骶骨部位褥疮不再仰卧，或用海绵垫垫在周围，使发红局部悬空：坐骨部位褥疮避免再坐位，卧床睡平。局部涂以2.5％碘酒，每日2次；或用50％乙醇作局部按摩，以促进局部血液循环。若用红花酒外徐按摩效果会更好，制法是将中药红花、当归、赤芍、紫草各10克浸在60％乙醇500毫升4-5天后即可。局部用乙醇或红花酒按摩后再涂上滑石粉保持
干燥，减少与被单的摩擦力。此期若按以上方法处理，一般3-7天可使红斑吸收消除。处理的关键是不能压迫。如果解除压迫，不作任何处理也会好转．只是时间略长一些。反之，如不解除压迫．再用药或按摩等都不能避免褥疮的发生。此期不主张局部加热，因加热可使新陈代谢增加，反使组织缺氧。
52． 水疱期如何处理
此期毛细血管通透性增加，表皮水疱形成或脱落，皮下组织肿胀，硬结明显。处理一是要解除压迫，如上题所述；二是在无菌条件下，用注射器抽出疱内渗液，涂适当消毒剂．如0.1％氯己定(洗必泰)、0.02％呋喃西林、2.5％碘酒、0.1％苯扎溴铵(新洁尔灭)、0.1％利凡诺等均可，然后盖以无菌敷料。同时可用红外线照射，改善血运，使创面干燥。水疱期不主张涂甲紫(龙胆紫)，因甲紫仅是一种弱的涂料型抑菌剂，局部使用后形成一层厚的痂膜，会大大降低局部透气、透水性，使痂下潮湿缺氧，利于细菌繁殖，反使感染向深部发展。水疱期在解除压迫前提下经此处理，―般7-14天可愈。
53． 浅度溃疡治疗原则是什么
浅度溃疡按以下原则治疗：①解除压迫，使溃疡面不再受破坏。为创面修复生长创造条件，这是首先必须要做到的。③清洁创面，积极换药，这是治疗的主要方法。②防止感染，若创面有脓性分泌物，创缘周围发红、发硬、皮温升高、则同时要适当使用抗生素。④避免尿便污染，发现有污染情况，及时换药清洁创面。⑤适当进行物理疗法，辅助治疗。
54． 换药是“换药“’吗
换药实际上是换去已污染的敷料．清洁创面脓液和分泌物，保持创面引流通杨，为创面创造一个无菌的(或清洁的)有利于创面愈合的环境。西医换药几乎多数不用“药”，盖上一个药液纱布只是起到抑制细菌生长和保护创面的作用。塞进伤口的药液纱布，主要是起到引流作用。有时经常会看到医生把伤口擦洗干净，盖上一块无菌敷料就完事。中医换药，相比较而言是讲究用“药”的，通过用药来清洁创面，促进愈合。
55． 药液纱布湿敷法如何应用
药液纱布湿敷法就是把浸过药液的纱布敷盖在创面上，是换药的主要方法。这种湿敷法主要作用是清洁创面，控制感染，保护创面，促进愈合。不同的药液纱布有着不同的作用，有的消毒抑菌作用强，但对创面粘膜刺激也大，不利创面生长愈合；有的消毒抑菌作用相对较弱，而保护创面作用大，促进创面愈合功能强。选用时要根据褥疮的不同发展时期，选用不同药液的湿敷纱布。
56． 炎症浸润期有感染创面如何换药
先用2％碘酐或0.1％硫柳汞酊剂擦抹创面周围皮肤进行消毒，然后再用氯己定(洗必泰)或苯扎溴铵(新洁尔灭)或过氯化氢(双氧水)清洁创面．将创面表面脓液、分泌物、腐物坏处组织清除干净，然后盖上浸有0.1％利凡诺药液纱布湿敷。如果脓液多、感染严重，可用优琐液纱布湿敷或将庆大霉素浸湿纱布湿敷，但时间不宜久，一般使用不要超过7天，用久后会产生抗药性而失效。也可使用纤维蛋白溶酶软膏，它的作用是应用破坏和分解纤维蛋白凝块和渗出物的酶制剂，促进坏处组织溶解和惨出物的吸收，形成适宜新组织生长的清洁的湿性伤口环境。应用此类药物又称“化学清创术”。
57． 创面趋向愈合如何换药
创面炎症吸收，肉芽新鲜，呈新鲜出血状，分泌物减少，趋向愈合。此时创面可用具有保护性、促进肉芽和上皮生长的敷料或药物。可选用无菌凡士林油纱布、鱼肝油纱布、酒花素油纱布等。这一时期换药时间不要过勤。渗出少的话隔天一次或隔2-3天一次。因为此期换药一次，同时也给创面带来刺激，对正在愈合的伤口也是一种破坏，故换药时间可相隔较长些。有时创面有校厚的脓状分泌物也不要紧，不必天天清除，此分泌物同时起到保扩作用，中医外科有句俗话为“煨脓长肉”就是这个道理。
58． 浅表溃疡期换药还有什么“药”可使用
多抗甲素：这是近年用于临床的一种新型免疫增强剂。它能刺激机体的免疫细胞增强免疫功能，促进创面组织修复。对创面较大者，先用无菌生理盐水清洗，然后用红外线灯照射20分钟，创面干燥后用多抗甲素液湿敷．再用红外线照射10分钟，最后用灭菌紫草油纱布覆盖。
磺胺嘧啶银：国内一些部队医院将该药用于肉芽生长不佳、久经不愈的褥疮面，效果良好。力法是按外科常规法对创面彻底清创．除去坏死组织，创面用过氧化氢(双氧水)冲洗至有渗血再涂磺胺嘧啶银，通常用后3日，新鲜肉芽组织即开始生长。
另外，台报道介绍用藻酸钙、胃溃疡药物外用及蛋黄油等治疗褥疮，效果也较好。
外用药很多，各医院换药常用的消毒刑、湿敷纱布也不相同，还有许多医生和病人自己试用了许多新药、新法和偏方，都有不同效果。笔者认为治疗褥疮，关键在解除压迫，用药是第二位的。像浅表性溃疡，首先要做到绝对解除压迫，保护好创面，好好休息，不再压迫破坏，避免污染，一般都会愈合。因
此，浅表溃疡的褥疮病人，不必到处打听用什么药，四处奔波求医，好好在床上休息，用最普通的换药方法是同样能治愈的。
59． 深度溃疡治疗原则是什么
深度溃疡的治疗原则：⑦解除压迫；③修整刨面．清除坏死组织、边缘结缔组织，促进创面肉芽组织生长；③保持引流畅通，控制感染；④换药时在伤口内填塞纱布，以避免出现腔大口小的状态。
60． 为什么要修整创面，如何进行
深度溃疡，往往创面四周形成无活力的白色坚硬的结缔组织，这组织阻碍了创面愈合、而加深创面向深度发展。为此在换药中要经常修整创面，剪去边缘这些结缔组织和一切没有活力的坏死组织，并用刮匙轻轻刮溃疡面，使溃疡面表面的腐状组织除去，出现稍为渗血的新鲜创面，这样的创面才有利于健康组织修复生成 最好修成底小口大放射状的创面，有利于愈合(图4)。深度溃疡内腔较大的，已使筋膜、肌肉、滑膜等受损害者，就不是局部修整伤口了，而需进行扩创手术。清创后会使创面扩大，但此时创面组织都是有活力的，如果换药方法得当，有可能会愈合。反之，不经修整的创面表面上看来口在缩小，但内部会更深，不仅难以愈合，反而因引流不畅、会继发感染，加重病情。
61． 为什么要填塞纱布，如何进行
深度溃疡或形成窦道的褥疮换药时要填塞纱布，这是因为：一是纱布药液起着抑菌消毒或促进肉芽组织生长的作用；二是填塞纱布可使创面口不封闭，以利分泌物引流；三是使腔内创面从底部生长。填塞纱布时注意，纱布将腔内四周塞满，创面底部留有空隙，每次换药填塞的纱布底部退出一些．这样可以便创面从底部慢慢向上生长，时间一久腔会变浅，就有愈合的希望。窦道换药也按此法进行，填塞纱布条，每次略退出一些(固5)。
62． 严重感染的褥疮如何处理
发生严重感染的褥疮，局部红肿．皮温升高，发热达38℃以上，血常规检查有白细胞升高，此时在应用抗生素同时应及时清理创面，检查有无深部脓肿．如有则需进行穿刺抽脓，或切开引流。一般引流通畅，脓液排出、感染可以控制。有深部脓腔也可采用冲洗法清洗脓腔．亦可将抗生素如庆大霉素注入腔内。
63． 中医外科外治法治疗有何特点
中医外科外治法，主要是用有各种作用的药．对溃疡创面起清洁创面、控制感染、促进愈台的作用。外用药是选用各种有效药组合而成的，如九一丹由熟石膏9份、升丹l份制成。熟石膏行收敛粘膜、减少分泌、促进愈合的作用；升丹有腐蚀投毒的作用，可抑菌、灭菌、消毒，祛除坏死组织。两药组合就起到怯腐生肌的作用。中药治疗疮、痈、疽有着丰富的经验。主要外用药的剂型有药膏(油膏)、粉剂(散)和药线。外用药作用主要有4种：①活血散淤；②拔毒吸脓；③祛腐化脓；④生肌收口。传统的中药外科治疗时．因所用之药均有解毒抑菌作用，手法上不强调无菌操作。
64． 常用有效的中医外科治疗褥疮的药有哪些
般可先用九一丹药粉掺至创面，其药有怯腐解毒消炎作用，特别适用于炎症浸润期或感染创面。3-7日，待创面腐肉除去，呈现新鲜肉芽时．可改用桃花散或玉红膏。待创面趋于愈合时用生肌散。有深腔或窦道可用药线。药线是用浸药后的桑皮纸卷编而成，一般有5-15厘米长，火柴梗粗细。伤口小的放1-2根，伤口大的可多放几根或一扎。药线放入前部掺有相治疗的药粉(九―丹药线)。药线起着引流作用，也起着填塞作用，如同西药的填塞纱布，小的窦道和瘘管用中药药线治疗更方便、更有效。
上海第九人民医院研制的长皮膏、上海杨浦区福利院研制的“1490续奇疮药水”都是选用有效中草药制成，治疗褥疮有较好疗效。
65． 国外引进的新型换药敷料有什么特点
近几年来国外研制了一些具有密闭性、亲水性、自粘性的新型敷料，它不仅是覆盖创面的敷料，还是作用于创面的“药”。现在上海市场上已出现中外合资企业生产的这种新型敷料，如施贵宝康复宝医疗用品公司生产酌“多爱肤”伤口护理敷料系列，品种有凝胶敷料、藻酸盐敷料、渗液吸收条和水解胶，可应用于各期褥疮进行非手术治疗。这种敷料外观近似肉色，质地柔软，直接贴于伤口后封闭创面，可完全防止水的进入，因而用此敷料后病人可照常洗澡，不受大小便污染。更重要的是，敷料与渗液接触后形成凝胶状，即对刨面有以下作用：去除坏死组织，促进血液循环；保持伤口适度潮湿，创造组织再生环境；降低创面酸减值，减少刨面感染机会；保持人体天然生长因子之活力，促进上皮组织和肉芽生长，缩短创面
愈合时间。而且这种敷料吸收量大，减少敷料更换次数。“多爱肤”敷料具有促进褥疮愈合，保护创面，防止污染，使用方便的特点，但价格昂贵．一般病人难以承受，故目前还不能广泛推广使用。有条件者则可试用。国外还有一些与人体皮肤相似的有弹性保护性防压敷料，效果也很好。
66． 褥疮可以在家换药吗
褥疮病人多数是裁瘫或重病卧床者，外出换药十分不便，而且在搬动中很可能使患处受压再遭破坏，因此护理员、家属可以学会在家换药。再说褥疮创面部是有茵污染创面，换药无菌要求不高，家庭条件是完全可以自己换药的。
67． 褥疮家庭换药如何进行
家庭换药方法是：①备摄子2把，剪刀l把，探针1根，药碗2只．每次使用后洗净用沸水煮30分钟消毒。②各无菌敷料，可到医院配制。近来有人用微波炉消毒十分方便，方法是将纱布剪好制成效料或纱布条．包好后外面用矿泉水略为打湿后放入微波炉．先用大火开1分钟，取出看外包的布是否已干。若仍略潮再用小火半分钟，共2次，直到外面布完全干燥即可。需注意朗是不可用大大久烘．应时间短、次数多，
以防纱布烧焦。②备无菌棉球或棉仟、75％乙醇或碘药(现上海药房有售“碘尔康”消毒剂最为合适)、双氧水、生理盐水。④备利凡诺纱布条或中药九一丹药线、生肌散、长皮育。利凡诺纱布条不能久放，久放后易失去作用，最好3―5天去医院购取。
换药时，将手洗净，先用碘酒或乙醇将用处周围皮肤消毒；然后用双氧水清洗创面，右创面较新鲜，则用盐水冲洗。最后将利凡诺纱布条或中药药线塞入．再盖上敷料，用橡皮膏贴车。家庭换药时，最好请外科医生每周或半月出诊一次，上门查看创面，进行必要的创面修整，并对换药进行指导。当伤口出现恶臭、发黑，或有绿包分泌物，或红肿、有高热时．应及时去医院处理。一般浅表溃疡在家换药会有较好效果。深度溃疡在家换药，必须请有经验的外科医生或换药护士指导，不断修剪创面，才会有效果。
68． 物理疗法有什么作用，主要有哪些方法
(1)红外线或氦-氖激光照射：可以促使创面脱水，消肿，改善局部血液循环．促进肉芽和上皮组织生长，加速坏死组织溶解脱落，促进褥疮愈合的作用。
(2)鸡蛋内膜覆盖法：据现代化学分析证实，新鲜鸡蛋内膜含有一种溶茵酶能分解异种牛物的细胞壁，杀死活体，起破坏细菌的作用，可作为消炎药相杀菌剂。同时鸡蛋内膜还合有蛋白，能使局部形成一层无色薄膜覆盖创面，防止不洁物质污染和刺激，促进炎症局限化，具有明显的收敛作用。
(3)白糖疗法；利用白糖造成创面局部为高渗环境，抑制细菌的生长．减轻伤口水肿*有利于肉芽牛长，促进伤口愈合。
(4)氧疗法：利用纯氧抑制创面厌氧结生长，提高创面组织中氧的供应量．改善局部组织有氧代谢；利用氧气流将创面吹干，形成薄痴．宙利于愈合。具体方法是用塑料裳罩住创面并固定牢，通过‘个小孔向袋内吹氧，氧流量5-6升／分钟，每次15分钟，每日2次。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75％乙醇，使氧气通过湿化瓶内时带出一部分乙醇，从而起到抑制细菌生长．减少分泌物．加速创面愈合的作用。
(5)高频电疗和直流电药物导入法：采用10％硫酸镁、5％普鲁卡因、l0％碘化钾及氯化钠加入衬垫，置于创面两侧，每日治疗1次，每次25分钟。
69． 营养疗法有什么作用，如何进行
浅表溃疡期增加全身营养无太大意义。深部溃疡、大面积或多发褥疮、褥疮面积较大而不愈合时期超过半年的．则必须应用营养疗法。因为长期不愈的大面积褥疮每天大量渗出．随之丢失大量蛋白质，会造成低蛋白血症，使全身体质下降，免疫力降低，这就造成恶性循环，使褥疮更难愈合。营养疗法主要是补充蛋白质和绪生素c。每天食用牛奶、豆奶、鸡、牛肉、甲鱼、黄鳝等高蛋白食物和水果、蔬菜。同时可服用各种营养药品，如施尔康等，仆充各种元素，促进食欲相消化。营养疗法主要是食疗和服用辅助性营养药及中药调理。必要时也可通过静脉注射氨基酸和浓缩白蛋白或血浆。
70． 中医内治法有什么作用，主要方剂有哪些
中医外科治疗疮、痈、疽都同时用外治法和内治法。外治就是用药直接对创面处理；内治则是服用中药进行辩证实施整体治疗。我们知道，在祷疮治疗过程中，西医在处理刨面之外，除用抗生素、浓缩白蛋白之外、没有其他什么有效刚R药可用(而抗生素、浓缩白蛋白也不能久用)，而中药却是作用很大．不仅可直接作用创面局部，还能补益全身，调理脾胃，增进食欲，改善睡眠，畅通两便，把全身的积极因素都调动起来了。许多报告证明中药鹿茸、黄诧有促进微循环，增强皮肤再生功效。主要作用是：①清热解毒，控制炎症；②活血化痹，在红斑期可以促进局部血液循环，使淤血散去；③拔毒排脓，感染后炎症尚未局限时，中药可使脓腔形成演破，脓被早日诽出体外；④扶正牛肌，就是用补益活血中药，补虚扶正．增强机体免疫力和抵抗力，促进创面组织新陈代谢，促使刨面早日愈合。在褥疮进入侵吐期后．应用中药进行扶正祛邪的调理作用很大，无论是对整体体质，还是对局部创面都有作用。用补气、补血、活血、清热解毒的清补兼法，可使III、IV度褥疮加快愈合速度。褥疮病人可以自选用十全大补九、补中益气九、归
脾九、洋参九、龟鳖九、鹿茸精等中成药．但感染期不要用热性补药。最好是请仑经验的中医外科医生根据病人伤情和体质辨证用药，开出场药调理治疗”
71． 如何选用最佳的非手术治疗方法
非手术治疗方法很多，外用药也很多，究竟如何选用?根据笔者医院临床及黄浦区截瘫康复指导组的指导经验，主要应用以下方法：①解除压迫；②浅表溃疡早期用利凡诺湿敷，将近愈期用长皮膏(市九医院研制)或生肌散；③深部溃疡，重点是经常修剪创面，换药时要填塞好纱布，畅通引流；④窦道用中药九一丹药线换药效果更好；⑤III、IV度褥疮及慢性溃疡期，在用西医方法处理创面的同时、中医扶正法邪法调理会增进疗效。浅表性小面积褥疮．按以上方法处理，一般在l-3月内均能愈合。较大面积演疡或III、IV度褥疮，经以上方法处理，约经6个月-1年时期有60％病人有望治愈。
至于其他治疗方法，则应因地制宜、因人而异的选用。比如正在体院的病人，医院正好有这种设备，就可同时用红外线、氦―氖激光照射、高频电疗等物理疗法。若是条件较差的农村，就可试用鸡蛋内膜覆盖法、白糖疗法、蛋黄油疗法。这些方法都是辅助性的，不要把治疗重点放在这上面，而应想方设法解除压迫，处理好创面。创面处理、急性感染期应首选西医方法处理。慢性溃疡期可选用中医方法处理，或用中西结合方法治疗。

0

七、褥疮的手术治疗
72． 什么情况下的褥疮需手术治疗
凡发生褥疮1年以上不愈合，溃疡面积和范围在扩大者；褥疮虽经非手术治疗愈合，但愈合面为较大的瘢痕组织，易压破复发者；褥疮形成很大很深的腔，创面四周形成瘢痕结缔组织者；褥疮形成很深的窦道者；褥疮并发骨感染者；褥疮有深部脓肿引流不畅引发全身感染者，需进行手术治疗。
73． 手术治疗特点是什么
手术治疗褥疮具有时间快、效果好、治愈后不易复发的特点。如一些数年不愈的褥疮，经手术治疗一期可以修复，前后不到1个月。用肌皮瓣转移修复后的褥疮创面皮肤完善无瘢痕，皮下有较厚的组织(肌瓣)有弹性，能承受一定的压力，不易复发。但手术治疗有一定风险，尤其是年老体弱者，手术本身会造成新的创伤，手术也有失败的可能，手术还会带来感染、贫血等并发症、麻醉存在一定危险性等等，这是非手术治疗不要担心的问题。
I、II度褥疮用非于术方法治疗。III、IV度褥疮若发展快、创面大、死腔深或久治不愈，应选用手术方法治疗。有的中度褥疮虽经非手术方法治疗可以治愈，但时间需很久(6-12个月或更长)，这也可以考虑用手术方法治疗。
74． 手术治疗得疮方法主要有几种
手术治疗褥疮始于第二次世界大战，当时受伤的截瘫士兵很多，大多数并发难以治愈的褥疮、因而开始了用外科手术方法治疗褥疮。经过60多年各国医学家约研究、实验，已经取得了外科治疗褥疮的有效经验和许多新的手术方法。外科手术治疗褥疮主要有以下几种方法：
(1)切开引流：“闭合性’褥疮已形成脓肿，有全身感染症状者或褥疮因换药不当形成口小腔深引流不畅者，需切开引流．以控制感染。
(2)清创术：切除一切坏死组织，为组织健康生长创造条件。
(3)清创缝台术：在清创的基础上．对创面进行一期缝合，这只适用于较小较浅、周围皮肤较松的创面，应用范围较小。
(4)传统植皮术：用全层皮片游离移植覆盖创面，虽可使褥疮愈合，但愈合后的创面皮肤较薄，无法承受压力、容易复发、移植皮片面积若过大、坏死可能也较人。
(5)皮瓣修复法：清创以后，用有活力带血供的皮瓣或肌皮瓣填塞空腔，一期闭合创面。带血供皮辨又分吻合血管游离皮瓣和带血管蒂转移皮瓣两种。前者需吻合血管技术要求高、手术时间长，后者不需特殊设备，操作较简便，成功率高。
埋入植皮法：在褥疮肉芽内移植超薄皮片，可促进创面愈合，但需多次植入。此手术适用不宜接受创伤较大的皮瓣转移术的年老体弱的病人。
(7)感觉功能重建术；在转移皮瓣修复的同时，将邻近的正常感觉神经植入所移植的皮瓣中，使修复后的皮肤有感觉，可有效防止褥疮复发。这一手术因受可用神经的限制，尚在探索之中，目前未能广泛应用。
75． 什么情况下需进行清创手术
清创术又称扩创术，通过手术彻底切除切面边缘的结缔组织和创面内及腔内一切坏死组织，包括已钙化的囊空组织或滑液囊、潜行窦壁，一切窦道和瘘管．凿除病骨及褥疮底部紧贴的骨骼隆起部分，保护刨面引流畅通，为组织健康生长创造条件。清创术是治疗III、IV度褥疮的基础，清创术后换药治疗效果会更好，愈合可能大，缝合创面或皮瓣转移修复也要在清创的基础上进行。清刨若不彻底，就会留下病灶，诱发感染．影响愈合。
76． 带血管蒂皮瓣、肌皮瓣转移术其原理特点是什么
近几年来，显微外科技术的发展和显微解